Infeksie is een van die ernstigste komplikasies ná kunsmatige gewrigsvervanging, wat nie net veelvuldige chirurgiese houe vir pasiënte meebring nie, maar ook groot mediese hulpbronne verbruik. Oor die afgelope 10 jaar het die infeksiekoers na kunsmatige gewrigvervanging aansienlik afgeneem, maar die huidige groeikoers van pasiënte wat kunsmatige gewrigvervanging ondergaan het die tempo van afname van infeksiekoers ver oorskry, dus die probleem van postoperatiewe infeksie moet nie geïgnoreer word nie.
I. Oorsake van morbiditeit
Na-kunsmatige gewrigvervangingsinfeksies moet as hospitaalverworwe infeksies met dwelmweerstandige veroorsakende organismes beskou word. Die algemeenste is stafilokokke, wat 70% tot 80% uitmaak, gram-negatiewe basille, anaërobe en nie-A-groep streptokokke is ook algemeen.
II Patogenese
Infeksies word in twee kategorieë verdeel: een is vroeë infeksie en die ander is laat infeksie of genoem laat-aanvang infeksie. Vroeë infeksies word veroorsaak deur direkte toegang van bakterieë in die gewrig tydens chirurgie en is gewoonlik Staphylococcus epidermidis. Laat-aanvang infeksies word veroorsaak deur bloedoordrag en is meestal Staphylococcus aureus. Gewrigte wat geopereer is, is meer geneig om besmet te word. Daar is byvoorbeeld 'n 10% infeksiekoers in gevalle van hersiening na kunsmatige gewrigsvervanging, en die infeksiekoers is ook hoër by mense wat gewrigvervanging vir rumatoïede artritis gehad het.
Die meeste van die infeksies vind plaas binne 'n paar maande na die operasie, die vroegste kan in die eerste twee weke na die operasie verskyn, maar ook so laat as 'n paar jaar voor die opkoms van die vroeë hoof manifestasies van akute gewrigsswelling, pyn en koors , koors simptome moet onderskei word van ander komplikasies, soos postoperatiewe longontsteking, urienweginfeksies ensovoorts.
In die geval van vroeë infeksie herstel die liggaamstemperatuur nie net nie, maar styg drie dae na die operasie. Gewrigspyn verminder nie net geleidelik nie, maar vererger geleidelik, en daar is kloppende pyn in rus. Daar is abnormale uitvloei of afskeiding van die insnyding. Dit moet noukeurig ondersoek word, en die koors moet nie maklik toegeskryf word aan postoperatiewe infeksies in ander dele van die liggaam soos die longe of urienweg nie. Dit is ook belangrik om insnyding nie bloot af te maak as die gewone algemene uitvloei soos vetvloeiing nie. Dit is ook belangrik om te identifiseer of die infeksie in oppervlakkige weefsels of diep rondom die prostese geleë is.
By pasiënte met gevorderde infeksies, waarvan die meeste die hospitaal verlaat het, is gewrigsswelling, pyn en koors moontlik nie erg nie. Die helfte van die pasiënte het moontlik geen koors nie. Staphylococcus epidermidis kan 'n pynlose infeksie met 'n verhoogde witbloedseltelling in slegs 10% van pasiënte veroorsaak. Verhoogde bloedsedimentasie is meer algemeen maar weer nie spesifiek nie. Pyn word soms verkeerd gediagnoseer as prostetiese loslating, laasgenoemde is pyn wat verband hou met beweging wat deur rus verlig moet word, en inflammatoriese pyn wat nie deur rus verlig word nie. Daar is egter voorgestel dat die hoofoorsaak van die losmaak van prostese vertraagde chroniese infeksie is.
III. Diagnose
1. Hematologiese ondersoek:
Sluit hoofsaaklik witbloedseltelling plus klassifikasie, interleukien 6 (IL-6), C-reaktiewe proteïen (CRP) en eritrosiet sedimentasietempo (ESR) in. Die voordele van hematologiese ondersoek is eenvoudig en maklik om uit te voer, en die resultate kan vinnig verkry word; ESR en CRP het lae spesifisiteit; IL-6 is van groot waarde in die bepaling van die periprostetiese infeksie in die vroeë postoperatiewe periode.
2. Beeldondersoek:
X-straalfilm: nie sensitief of spesifiek vir die diagnose van infeksie nie.
X-straalfilm van knievervangingsinfeksie
Artrografie: die belangrikste verteenwoordigende prestasie in die diagnose van infeksie is die uitvloei van sinoviale vloeistof en abses.
CT: visualisering van gewrig effusie, sinuskanale, sagteweefselabsesse, beenerosie, periprostetiese beenresorpsie.
MRI: hoogs sensitief vir die vroeë opsporing van gewrigsvloeistof en absesse, nie algemeen gebruik in die diagnose van periprostetiese infeksies nie.
Ultraklank: vloeistofophoping.
3.Kerngeneeskunde
Tegnetium-99 beenskandering het 'n sensitiwiteit van 33% en 'n spesifisiteit van 86% vir die diagnose van periprostetiese infeksies na artroplastie, en indium-111 gemerkte leukosietskandering is meer waardevol vir die diagnose van periprostetiese infeksies, met 'n sensitiwiteit van 77% en 'n spesifisiteit van 86%. Wanneer die twee skanderings saam gebruik word vir die ondersoek van periprostetiese infeksies na artroplastiek, kan 'n hoër sensitiwiteit, spesifisiteit en akkuraatheid bereik word. Hierdie toets is steeds die goue standaard in kerngeneeskunde vir die diagnose van periprostetiese infeksies. Fluorodeoksiglukose-positron-emissietomografie (FDG-PET). Dit bespeur inflammatoriese selle met verhoogde glukose-opname in die besmette area.
4. Molekulêre biologie tegnieke
PCR: hoë sensitiwiteit, vals positiewe
Gene chip tegnologie: navorsing stadium.
5. Artrosentese:
Sitologiese ondersoek van gewrigsvloeistof, bakteriese kultuur en geneesmiddelsensitiwiteitstoets.
Hierdie metode is eenvoudig, vinnig en akkuraat
By heupinfeksies is 'n gewrigsvloeistof-leukosiettelling > 3 000/ml in kombinasie met verhoogde ESR en CRP die beste maatstaf vir die teenwoordigheid van periprostetiese infeksie.
6. Intraoperatiewe vinnige bevrore seksie histopatologie
Vinnige intraoperatiewe bevrore gedeelte van periprostetiese weefsel is die mees gebruikte intraoperatiewe metode vir histopatologiese ondersoek. Feldman se diagnostiese kriteria, dit wil sê groter as of gelyk aan 5 neutrofiele per hoë vergroting (400x) in ten minste 5 afsonderlike mikroskopiese velde, word dikwels op bevrore snitte toegepas. Daar is getoon dat die sensitiwiteit en spesifisiteit van hierdie metode onderskeidelik 80% en 90% sal oorskry. Hierdie metode is tans die goue standaard vir intraoperatiewe diagnose.
7. Bakteriese kultuur van patologiese weefsel
Bakteriese kultuur van periprostetiese weefsels het 'n hoë spesifisiteit vir die diagnose van infeksie en is beskou as die goue standaard vir die diagnose van periprostetiese infeksies, en dit kan ook gebruik word vir dwelmsensitiwiteitstoetse.
IV. Differensiële diagnoses
Pynlose prostetiese gewriginfeksies wat deur Staphylococcus epidermidis veroorsaak word, is moeiliker om te onderskei van prostetiese losmaak. Dit moet deur X-strale en ander toetse bevestig word.
V. Behandeling
1. Eenvoudige antibiotika konserwatiewe behandeling
Tsakaysma en se,gawa geklassifiseer post arthroplasty infeksies in vier tipes, tipe I asimptomatiese tipe, die pasiënt is slegs in die hersiening chirurgie weefsel kultuur gevind om bakteriese groei te hê, en ten minste twee monsters gekweek met dieselfde bakterieë; tipe II is 'n vroeë infeksie, wat plaasvind binne een maand na die operasie; tipe IIl is 'n vertraagde chroniese infeksie; en tipe IV is 'n akute hematogene infeksie. Die beginsel van antibiotika behandeling is sensitief, voldoende hoeveelheid en tyd. En preoperatiewe gewrigsholtepunksie en intraoperatiewe weefselkultuur is van groot belang vir die korrekte keuse van antibiotika. As die bakteriese kultuur positief is vir tipe I infeksie, kan eenvoudige toediening van sensitiewe antibiotika vir 6 weke goeie resultate behaal.
2. Prostese-retensie, debridement en dreinering, buisbesproeiingschirurgie
Die uitgangspunt van die aanvaarding van die uitgangspunt van trauma-behoudende prostesebehandeling is dat die prostese stabiel en akute infeksie is. Die infekterende organisme is duidelik, die bakteriële virulensie is laag en sensitiewe antibiotika is beskikbaar, en die voering of spasieerder kan tydens debridement vervang word. Genesingskoerse van slegs 6% met antibiotika alleen en 27% met antibiotika plus debridement en prostesepreservering is in die literatuur gerapporteer.
Dit is geskik vir vroeë stadium infeksie of akute hematogene infeksie met goeie prostese fiksasie; ook, dit is duidelik dat die infeksie 'n lae virulensie bakteriële infeksie is wat sensitief is vir antimikrobiese terapie. Die benadering bestaan uit deeglike debridement, antimikrobiese spoeling en dreinering (duur 6 weke), en postoperatiewe sistemiese binneaarse antimikrobiese middels (duur 6 weke tot 6 maande). Nadele: hoë mislukkingsyfer (tot 45%), lang behandelingsperiode.
3. Een stadium hersieningsoperasie
Dit het die voordele van minder trauma, korter hospitaalverblyf, laer mediese koste, minder wondlitteken en gewrigstyfheid, wat bevorderlik is vir die herstel van gewrigsfunksie na chirurgie. Hierdie metode is hoofsaaklik geskik vir die behandeling van vroeë infeksie en akute hematogene infeksie.
Een-fase vervanging, dit wil sê die een-stap metode, is beperk tot lae toksisiteit infeksies, deeglike debridement, antibiotika been sement, en die beskikbaarheid van sensitiewe antibiotika. Gebaseer op die resultate van intraoperatiewe weefsel bevrore seksie, indien daar minder as 5 leukosiete/hoë vergroting veld. Dit dui op 'n lae toksisiteit infeksie. Na deeglike debridement is 'n eenfase artroplastiek uitgevoer en daar was geen herhaling van infeksie postoperatief nie.
Na deeglike debridement word die prostese onmiddellik vervang sonder dat 'n oop prosedure nodig is. Dit het die voordele van klein trauma, kort behandelingsperiode en lae koste, maar die herhalingsyfer van postoperatiewe infeksie is hoër, wat volgens die statistieke ongeveer 23% ~ 73% is. Eenfase-prostesevervanging is hoofsaaklik geskik vir bejaarde pasiënte, sonder om enige van die volgende te kombineer: (1) geskiedenis van veelvuldige operasies op die vervangingsgewrig; (2) sinuskanaalvorming; (3) erge infeksie (bv. septiese), iskemie en littekens van die omliggende weefsels; (4) onvolledige debridement van trauma met gedeeltelike sement oor; (5) X-straal wat dui op osteomiëlitis; (6) beendefekte wat beenoorplanting vereis; (7) gemengde infeksies of hoogs virulente bakterieë (bv. Streptococcus D, Gram-negatiewe bakterieë); (8) beenverlies wat beenoorplanting vereis; (9) beenverlies wat beenoorplanting vereis; en (10) beenoorplantings wat beenoorplanting vereis. Streptococcus D, Gram-negatiewe bakterieë, veral Pseudomonas, ens.), of swaminfeksie, mikobakteriese infeksie; (8) Bakteriese kultuur is nie duidelik nie.
4. Tweede stadium hersieningsoperasie
Dit is die afgelope 20 jaar deur chirurge bevoordeel vanweë sy wye reeks aanduidings (voldoende beenmassa, ryk periartikulêre sagte weefsel) en die hoë tempo van uitwissing van infeksie.
Spasieers, antibiotika draers, antibiotika
Ongeag die spasieertegniek wat gebruik word, is gesementeerde fiksasie met antibiotika nodig om die konsentrasie antibiotika in die gewrig te verhoog en die genesingstempo van infeksie te verhoog. Algemeen gebruikte antibiotika is tobramisien, gentamisien en vankomisien.
Die internasionale ortopediese gemeenskap het die doeltreffendste behandeling vir diep infeksie ná artroplastiek erken. Die benadering bestaan uit deeglike debridement, verwydering van die prostese en vreemde liggaam, plasing van 'n gewrigspasieerder, voortgesette gebruik van binneaarse sensitiewe antimikrobiese middels vir ten minste 6 weke, en laastens, na effektiewe beheer van die infeksie, herinplanting van die prostese.
Voordele:
Genoeg tyd om die bakteriese spesies en sensitiewe antimikrobiese middels te identifiseer, wat effektief gebruik kan word voor hersieningsoperasie.
Die kombinasie van ander sistemiese fokuspunte van infeksie kan betyds behandel word.
Daar is twee geleenthede vir debridement om nekrotiese weefsel en vreemde liggame meer deeglik te verwyder, wat die tempo van herhaling van postoperatiewe infeksies aansienlik verminder.
Nadele:
Hernarkose en chirurgie verhoog die risiko.
Verlengde behandelingsperiode en hoër mediese koste.
Postoperatiewe funksionele herstel is swak en stadig.
Artroplastiek: Geskik vir aanhoudende infeksies wat nie op behandeling reageer nie, of vir groot beendefekte; pasiënt se toestand beperk heroperasie en rekonstruksie mislukking. Oorblywende postoperatiewe pyn, die behoefte aan langtermyn gebruik van draadjies om mobiliteit te help, swak gewrigstabiliteit, ledemaat verkorting, funksionele impak, die omvang van die toepassing is beperk.
Artroplastiek: die tradisionele behandeling vir postoperatiewe infeksies, met goeie postoperatiewe stabiliteit en pynverligting. Nadele sluit in verkorting van die ledemaat, loopafwykings en verlies aan gewrigsbeweeglikheid.
Amputasie: Dit is die laaste uitweg vir die behandeling van postoperatiewe diep infeksie. Geskik vir: (1) onherstelbare ernstige beenverlies, sagteweefseldefekte; (2) sterk bakteriële virulensie, gemengde infeksies, antimikrobiese behandeling is ondoeltreffend, wat lei tot sistemiese toksisiteit, lewensgevaarlik; (3) het 'n geskiedenis van veelvuldige mislukking van hersieningschirurgie van chroniese besmette pasiënte.
VI. Voorkoming
1. Preoperatiewe faktore:
Optimaliseer die pasiënt se preoperatiewe toestand en alle bestaande infeksies moet preoperatief genees word. Die mees algemene bloedgedraagde infeksies is dié van die vel, urienweg en respiratoriese kanaal. In heup- of knieartroplastiek moet die vel van die onderste ledemate ongebroke bly. Asimptomatiese bakteriurie, wat algemeen by bejaarde pasiënte voorkom, hoef nie preoperatief behandel te word nie; sodra simptome voorkom, moet hulle dadelik behandel word. Pasiënte met mangelontsteking, boonste lugweginfeksies en tinea pedis moet plaaslike brandpunte van infeksie uitgeskakel hê. Groter tandheelkundige operasies is 'n potensiële bron van bloedstroominfeksie, en hoewel dit vermy word, word dit aanbeveel dat sulke prosedures voor artroplastiek uitgevoer word indien tandheelkundige operasies nodig is. Pasiënte met swak algemene toestande soos anemie, hipoproteïenemie, gekombineerde diabetes en chroniese urienweginfeksies moet aggressief en vroeg behandel word vir die primêre siekte om die sistemiese toestand te verbeter.
2. Intraoperatiewe bestuur:
(1) Heeltemal aseptiese tegnieke en gereedskap moet ook aangewend word in die roetine-terapeutiese benadering tot artroplastiek.
(2) Preoperatiewe hospitalisasie moet tot die minimum beperk word om die risiko te verminder dat die pasiënt se vel kan koloniseer met hospitaal-verworwe bakteriese stamme, en roetine-behandeling moet uitgevoer word op die dag van die operasie.
(3) Die preoperatiewe area moet behoorlik voorberei word vir velvoorbereiding.
(4) Chirurgiese togas, maskers, hoede en laminêre vloei-operasiekamers is effektief om luggedraagde bakterieë in die operasieteater te verminder. Die dra van dubbele handskoene kan die risiko van handkontak tussen chirurg en pasiënt verminder en kan aanbeveel word.
(5) Dit is klinies bewys dat die gebruik van meer beperkende, veral skarnierde, prostese 'n hoër risiko van infeksie het as nie-beperkende totale knie artroplastiek as gevolg van skuur metaal puin wat fagositose aktiwiteit verminder, en moet dus vermy word in prostese seleksie .
(6) Verbeter die chirurgiese tegniek van die operateur en verkort die duur van die operasie (<2,5 uur indien moontlik). Die verkorting van chirurgiese duur kan die tyd van blootstelling aan lug verminder, wat op sy beurt die tyd van toerniketgebruik kan verminder. Vermy rowwe operasies tydens die operasie, die wond kan herhaaldelik besproei word (gepulseerde besproeiingspistool is die beste), en jodium-damp onderdompeling kan geneem word vir insnydings wat vermoedelik besmet is.
3. Postoperatiewe faktore:
(1) Chirurgiese houe veroorsaak insulienweerstand, wat kan lei tot hiperglukemie, 'n verskynsel wat 'n paar weke postoperatief kan voortduur en die pasiënt vatbaar maak vir wondverwante komplikasies, en wat boonop ook by nie-diabetiese pasiënte voorkom. Daarom is kliniese postoperatiewe bloedglukosemonitering ewe belangrik.
(2) Diepveneuse trombose verhoog die risiko van hematoom en gevolglike wondverwante probleme. ’n Gevallekontrolestudie het bevind dat postoperatiewe toediening van lae molekulêre heparien om diepveneuse trombose te voorkom voordelig was om die waarskynlikheid van infeksie te verminder.
(3) Geslote dreinering is 'n potensiële toegangsportaal vir infeksie, maar die verhouding daarvan met wondinfeksiekoerse is nie spesifiek bestudeer nie. Voorlopige resultate dui daarop dat intra-artikulêre kateters wat gebruik word as postoperatiewe toediening van pynstillers ook vatbaar kan wees vir wondinfeksie.
4. Antibiotiese profilakse:
Tans verminder roetine-kliniese toediening van profilaktiese dosisse antibiotika wat sistemies binneaars toegedien word voor en na die operasie die risiko van postoperatiewe infeksie. Kefalosporiene word meestal klinies as die antibiotika van keuse gebruik, en daar is 'n U-vormige kurwe verband tussen die tydsberekening van antibiotika gebruik en die tempo van chirurgiese plek infeksies, met 'n hoër risiko van infeksie beide voor en na die optimale tydsraamwerk vir antibiotika gebruik. 'n Onlangse groot studie het bevind dat antibiotika wat binne 30 tot 60 minute voor insnyding gebruik is, die laagste infeksiekoers gehad het. In teenstelling hiermee het 'n ander groot studie van totale heup artroplastiek die laagste koers van infeksie getoon met antibiotika toegedien binne die eerste 30 minute van insnyding. Daarom word die tyd van toediening oor die algemeen as 30 min voor die operasie beskou, met die beste resultate tydens die induksie van narkose. Nog 'n profilaktiese dosis antibiotika word na die operasie gegee. In Europa en die Verenigde State word antibiotika gewoonlik tot die derde postoperatiewe dag gebruik, maar in China word berig dat dit gewoonlik vir 1 tot 2 weke aaneenlopend gebruik word. Die algemene konsensus is egter dat langtermyn gebruik van kragtige breëspektrum antibiotika vermy moet word tensy daar spesiale omstandighede is, en indien langdurige gebruik van antibiotika nodig is, is dit raadsaam om antifungale middels saam met antibiotika te gebruik om swaminfeksies te voorkom. . Daar is getoon dat vankomisien effektief is in hoërisiko-pasiënte wat metisillien-weerstandige Staphylococcus aureus dra. Hoër dosisse antibiotika moet gebruik word vir langdurige operasies, insluitend bilaterale operasies, veral wanneer die antibiotika halfleeftyd kort is.
5. Gebruik van antibiotika in kombinasie met beensement:
Antibiotika-geïnfuseerde sement is ook vir die eerste keer in artroplastiek in Noorweë gebruik, waar aanvanklik 'n Noorse artroplastiekregisterstudie getoon het dat die gebruik van 'n kombinasie van antibiotika IV en sement (gekombineerde antibiotika prostese) infusie die tempo van diep infeksie meer effektief verminder het as enige metode alleen . Hierdie bevinding is in 'n reeks groot studies oor die volgende 16 jaar bevestig. 'n Finse studie en die Australiese Ortopediese Vereniging 2009 het soortgelyke gevolgtrekkings bereik oor die rol van antibiotika-geïnfuseerde sement in die eerste keer en hersiening van knie-artroplastiek. Dit is ook getoon dat die biomeganiese eienskappe van beensement nie beïnvloed word wanneer antibiotika poeier bygevoeg word in dosisse wat nie 2 g per 40 g beensement oorskry nie. Nie alle antibiotika kan egter by beensement gevoeg word nie. Antibiotika wat by beensement gevoeg kan word, moet die volgende toestande hê: veiligheid, termiese stabiliteit, hipo-allergenisiteit, goeie wateroplosbaarheid, breë antimikrobiese spektrum en verpoeierde materiaal. Tans word vankomisien en gentamisien meer algemeen in die kliniese praktyk gebruik. Daar is gedink dat antibiotika-inspuiting in sement die risiko van allergiese reaksies, die opkoms van weerstandbiedende stamme en aseptiese losmaak van die prostese sou verhoog, maar tot dusver is daar geen bewyse om hierdie kommer te ondersteun nie.
VII. Opsomming
Om 'n vinnige en akkurate diagnose te maak deur geskiedenis, fisiese ondersoek en aanvullende toetse is 'n voorvereiste vir suksesvolle behandeling van gewrigsinfeksies. Uitwissing van die infeksie en herstel van 'n pynvrye, goed funksionerende kunsgewrig is die basiese beginsel in die behandeling van gewrigsinfeksies. Alhoewel antibiotika behandeling van gewrigsinfeksie eenvoudig en goedkoop is, vereis die uitwissing van gewrigsinfeksie meestal 'n kombinasie van chirurgiese metodes. Die sleutel tot die keuse van chirurgiese behandeling is om die probleem van die verwydering van prostese te oorweeg, wat die kernaspek van die hantering van gewrigsinfeksies is. Tans het die gekombineerde toediening van antibiotika, debridement en artroplastiek 'n omvattende behandeling vir die meeste komplekse gewrigsinfeksies geword. Dit moet egter steeds verbeter en vervolmaak word.
Postyd: Mei-06-2024
