Infeksie is een van die ernstigste komplikasies na kunsmatige gewrigsvervanging, wat nie net veelvuldige chirurgiese houe vir pasiënte veroorsaak nie, maar ook enorme mediese hulpbronne verbruik. Oor die afgelope 10 jaar het die infeksiekoers na kunsmatige gewrigsvervanging aansienlik afgeneem, maar die huidige groeikoers van pasiënte wat kunsmatige gewrigsvervanging ondergaan, het die tempo van afname in infeksiekoers ver oorskry, dus moet die probleem van postoperatiewe infeksie nie geïgnoreer word nie.
I. Oorsake van morbiditeit
Infeksies na kunsmatige gewrigsvervanging moet beskou word as hospitaalverworwe infeksies met middelweerstandige veroorsakende organismes. Die algemeenste is stafilokokke, wat 70% tot 80% uitmaak, gram-negatiewe basille, anaërobe en nie-A-groep streptokokke is ook algemeen.
II Patogenese
Infeksies word in twee kategorieë verdeel: een is vroeë infeksie en die ander is laat infeksie of word laat-aanvang infeksie genoem. Vroeë infeksies word veroorsaak deur direkte toetrede van bakterieë in die gewrig tydens chirurgie en is gewoonlik Staphylococcus epidermidis. Laat-aanvang infeksies word veroorsaak deur bloedgedraagde oordrag en is meestal Staphylococcus aureus. Gewrigte wat geopereer is, is meer geneig om besmet te raak. Daar is byvoorbeeld 'n infeksiekoers van 10% in gevalle van hersiening na kunsmatige gewrigsvervanging, en die infeksiekoers is ook hoër by mense wat gewrigsvervanging vir rumatoïede artritis gehad het.
Die meeste van die infeksies kom binne 'n paar maande na die operasie voor, die vroegste kan in die eerste twee weke na die operasie verskyn, maar ook so laat as 'n paar jaar voor die opkoms van die vroeë hoofmanifestasies van akute gewrigswelling, pyn en koors, moet koorsimptome onderskei word van ander komplikasies, soos postoperatiewe longontsteking, urienweginfeksies en so aan.
In die geval van vroeë infeksie herstel die liggaamstemperatuur nie net nie, maar styg drie dae na die operasie. Gewrigspyn verminder nie net nie geleidelik nie, maar vererger geleidelik, en daar is kloppende pyn in rus. Daar is abnormale vloei of afskeiding van die insnyding. Dit moet noukeurig ondersoek word, en die koors moet nie maklik toegeskryf word aan postoperatiewe infeksies in ander dele van die liggaam soos die longe of urienweg nie. Dit is ook belangrik om nie insnyding bloot as die gewone algemene vloei soos vetvloeibaarmaking af te maak nie. Dit is ook belangrik om te identifiseer of die infeksie in oppervlakkige weefsels of diep rondom die prostese geleë is.
By pasiënte met gevorderde infeksies, waarvan die meeste die hospitaal verlaat het, is gewrigswelling, pyn en koors moontlik nie ernstig nie. Die helfte van die pasiënte het moontlik geen koors nie. Staphylococcus epidermidis kan 'n pynlose infeksie met 'n verhoogde witbloedseltelling in slegs 10% van pasiënte veroorsaak. Verhoogde bloedsedimentasie is meer algemeen, maar weereens nie spesifiek nie. Pyn word soms verkeerd gediagnoseer as prostetiese loslating, laasgenoemde is pyn wat met beweging geassosieer word wat deur rus verlig moet word, en inflammatoriese pyn wat nie deur rus verlig word nie. Daar is egter voorgestel dat die hoofrede vir prostetiese loslating vertraagde chroniese infeksie is.
III. Diagnose
1. Hematologiese ondersoek:
Sluit hoofsaaklik witbloedseltelling plus klassifikasie, interleukien 6 (IL-6), C-reaktiewe proteïen (CRP) en eritrosiet sedimentasietempo (ESR) in. Die voordele van hematologiese ondersoek is eenvoudig en maklik om uit te voer, en die resultate kan vinnig verkry word; ESR en CRP het lae spesifisiteit; IL-6 is van groot waarde in die bepaling van die periprostetiese infeksie in die vroeë postoperatiewe periode.
2. Beeldondersoek:
X-straalfilm: nie sensitief of spesifiek vir die diagnose van infeksie nie.
X-straalfilm van knievervangingsinfeksie
Artrografie: die belangrikste verteenwoordigende prestasie in die diagnose van infeksie is die uitvloei van sinoviale vloeistof en abses.
CT: visualisering van gewrigseffusie, sinustrakte, sagteweefselabsesse, beenerosie, periprostetiese beenresorpsie.
MRI: hoogs sensitief vir die vroeë opsporing van gewrigsvloeistof en absesse, nie wyd gebruik in die diagnose van periprostetiese infeksies nie.
Ultraklank: vloeistofophoping.
3. Kerngeneeskunde
'n Technetium-99-beenskandering het 'n sensitiwiteit van 33% en 'n spesifisiteit van 86% vir die diagnose van periprostetiese infeksies na artroplastiek, en 'n indium-111-gemerkte leukosietskandering is meer waardevol vir die diagnose van periprostetiese infeksies, met 'n sensitiwiteit van 77% en 'n spesifisiteit van 86%. Wanneer die twee skanderings saam gebruik word vir die ondersoek van periprostetiese infeksies na artroplastiek, kan 'n hoër sensitiwiteit, spesifisiteit en akkuraatheid bereik word. Hierdie toets is steeds die goue standaard in kerngeneeskunde vir die diagnose van periprostetiese infeksies. Fluorodeoksiglukose-positronemissietomografie (FDG-PET). Dit bespeur inflammatoriese selle met verhoogde glukose-opname in die besmette area.
4. Molekulêre biologietegnieke
PCR: hoë sensitiwiteit, vals positiewe
Geenskyfietegnologie: navorsingsfase.
5. Artrosentese:
Sitologiese ondersoek van gewrigsvloeistof, bakteriese kultuur en geneesmiddelsensitiwiteitstoets.
Hierdie metode is eenvoudig, vinnig en akkuraat
In heupinfeksies is 'n leukosiettelling in gewrigsvloeistof > 3 000/ml in kombinasie met verhoogde ESR en CRP die beste kriterium vir die teenwoordigheid van periprostetiese infeksie.
6. Intraoperatiewe vinnige gevriesde snit histopatologie
Vinnige intraoperatiewe bevrore snitte van periprostetiese weefsel is die mees algemeen gebruikte intraoperatiewe metode vir histopatologiese ondersoek. Feldman se diagnostiese kriteria, d.w.s. groter as of gelyk aan 5 neutrofiele per hoë vergroting (400x) in ten minste 5 afsonderlike mikroskopiese velde, word dikwels op bevrore snitte toegepas. Daar is getoon dat die sensitiwiteit en spesifisiteit van hierdie metode onderskeidelik 80% en 90% sal oorskry. Hierdie metode is tans die goue standaard vir intraoperatiewe diagnose.
7. Bakteriële kultuur van patologiese weefsel
Bakteriële kultuur van periprostetiese weefsel het hoë spesifisiteit vir die diagnose van infeksie en word beskou as die goue standaard vir die diagnose van periprostetiese infeksies, en dit kan ook gebruik word vir geneesmiddelsensitiwiteitstoetse.
IV. Differensiële diagnoses
Pynlose prostetiese gewrigsinfeksies wat deur Staphylococcus epidermidis veroorsaak word, is moeiliker om te onderskei van prostetiese loslating. Dit moet deur X-strale en ander toetse bevestig word.
V. Behandeling
1. Eenvoudige antibiotika konserwatiewe behandeling
Tsakaysma en se,gawa het post-artroplastiese infeksies in vier tipes geklassifiseer: tipe I asimptomatiese tipe, waar die pasiënt slegs in die hersieningsoperasie weefselkultuur met bakteriële groei gevind word, en ten minste twee monsters met dieselfde bakterieë gekweek word; tipe II is 'n vroeë infeksie, wat binne een maand na die operasie voorkom; tipe II is 'n vertraagde chroniese infeksie; en tipe IV is 'n akute hematogene infeksie. Die beginsel van antibiotiese behandeling is sensitief, voldoende hoeveelheid en tyd. En preoperatiewe gewrigsholtepunksie en intraoperatiewe weefselkultuur is van groot belang vir die korrekte keuse van antibiotika. As die bakteriese kultuur positief is vir tipe I-infeksie, kan eenvoudige toediening van sensitiewe antibiotika vir 6 weke goeie resultate behaal.
2. Prostese-retensie, debridement en dreinering, buisbesproeiingschirurgie
Die uitgangspunt vir die aanname van die uitgangspunt van trauma-retensieprostesebehandeling is dat die prostese stabiel en akute infeksie is. Die besmettende organisme is skoon, die bakteriële virulensie is laag en sensitiewe antibiotika is beskikbaar, en die voering of spasieerder kan tydens debridement vervang word. Genesingsyfers van slegs 6% met antibiotika alleen en 27% met antibiotika plus debridement en prostesebewaring is in die literatuur gerapporteer.
Dit is geskik vir vroeë stadium infeksie of akute hematogene infeksie met goeie prostese-fiksasie; dit is ook duidelik dat die infeksie 'n lae virulensie bakteriële infeksie is wat sensitief is vir antimikrobiese terapie. Die benadering bestaan uit deeglike debridement, antimikrobiese spoeling en dreinering (duur 6 weke), en postoperatiewe sistemiese intraveneuse antimikrobiese middels (duur 6 weke tot 6 maande). Nadele: hoë mislukkingskoers (tot 45%), lang behandelingsperiode.
3. Eenstadium-hersieningsoperasie
Dit het die voordele van minder trauma, korter hospitaalverblyf, laer mediese koste, minder wondlittekens en gewrigstyfheid, wat bevorderlik is vir die herstel van gewrigsfunksie na chirurgie. Hierdie metode is hoofsaaklik geskik vir die behandeling van vroeë infeksie en akute hematogene infeksie.
Eenstadiumvervanging, d.w.s. die eenstapmetode, is beperk tot lae-toksisiteitsinfeksies, deeglike debridement, antibiotiese beensement en die beskikbaarheid van sensitiewe antibiotika. Gebaseer op die resultate van intraoperatiewe weefselbevrore snit, indien daar minder as 5 leukosiete/hoëvergrotingsveld is, dui dit op 'n lae-toksisiteitsinfeksie. Na deeglike debridement is 'n eenstadiumartroplastie uitgevoer en daar was geen herhaling van infeksie postoperatief nie.
Na deeglike debridement word die prostese onmiddellik vervang sonder die noodsaaklikheid van 'n oop prosedure. Dit het die voordele van klein trauma, kort behandelingstydperk en lae koste, maar die herhalingskoers van postoperatiewe infeksie is hoër, wat volgens die statistieke ongeveer 23%~73% is. Eenstadium-prostesevervanging is hoofsaaklik geskik vir bejaarde pasiënte, sonder om enige van die volgende te kombineer: (1) geskiedenis van veelvuldige operasies op die vervangingsgewrig; (2) sinuskanaalvorming; (3) ernstige infeksie (bv. septiese), iskemie en letsels van die omliggende weefsels; (4) onvolledige debridement van trauma met gedeeltelike sement wat oorbly; (5) X-straal wat dui op osteomielitis; (6) beendefekte wat beenoorplanting vereis; (7) gemengde infeksies of hoogs virulente bakterieë (bv. Streptococcus D, Gram-negatiewe bakterieë); (8) beenverlies wat beenoorplanting vereis; (9) beenverlies wat beenoorplanting vereis; en (10) beenoorplantings wat beenoorplanting vereis. Streptococcus D, Gram-negatiewe bakterieë, veral Pseudomonas, ens.), of swaminfeksie, mikobakteriese infeksie; (8) Bakteriële kultuur is nie duidelik nie.
4. Tweede-stadium hersieningschirurgie
Dit is die afgelope 20 jaar deur chirurge verkies vanweë die wye reeks indikasies (voldoende beenmassa, ryk periartikulêre sagteweefsel) en die hoë tempo van uitwissing van infeksie.
Spasieerders, antibiotika-draers, antibiotika
Ongeag die spasieerdertegniek wat gebruik word, is gesementeerde fiksasie met antibiotika nodig om die konsentrasie van antibiotika in die gewrig te verhoog en die genesingstempo van infeksie te verhoog. Algemeen gebruikte antibiotika is tobramisien, gentamisien en vankomisien.
Die internasionale ortopediese gemeenskap het die mees effektiewe behandeling vir diep infeksie na artroplastiek erken. Die benadering bestaan uit deeglike debridement, verwydering van die prostese en vreemde voorwerp, plasing van 'n gewrigsafstandhouer, voortgesette gebruik van intraveneuse sensitiewe antimikrobiese middels vir ten minste 6 weke, en laastens, na effektiewe beheer van die infeksie, herinplanting van die prostese.
Voordele:
Voldoende tyd om die bakteriese spesies en sensitiewe antimikrobiese middels te identifiseer, wat effektief voor hersieningschirurgie gebruik kan word.
Die kombinasie van ander sistemiese infeksiefokusse kan betyds behandel word.
Daar is twee geleenthede vir debridement om nekrotiese weefsel en vreemde voorwerpe meer deeglik te verwyder, wat die tempo van herhaling van postoperatiewe infeksies aansienlik verminder.
Nadele:
Hernarkose en chirurgie verhoog die risiko.
Langer behandelingsperiode en hoër mediese koste.
Postoperatiewe funksionele herstel is swak en stadig.
Artroplastie: Geskik vir aanhoudende infeksies wat nie op behandeling reageer nie, of vir groot beendefekte; die pasiënt se toestand beperk heroperasie en rekonstruksiemislukking. Oorblywende postoperatiewe pyn, die behoefte aan langtermyn gebruik van stutte om mobiliteit te bevorder, swak gewrigsstabiliteit, ledemaatverkorting, funksionele impak, die toepassingsomvang is beperk.
Artroplastie: die tradisionele behandeling vir postoperatiewe infeksies, met goeie postoperatiewe stabiliteit en pynverligting. Nadele sluit in verkorting van die ledemaat, gangafwykings en verlies aan gewrigsmobiliteit.
Amputasie: Dit is die laaste uitweg vir die behandeling van postoperatiewe diep infeksie. Geskik vir: (1) onherstelbare ernstige beenverlies, sagteweefseldefekte; (2) sterk bakteriële virulensie, gemengde infeksies, antimikrobiese behandeling is ondoeltreffend, wat lei tot sistemiese toksisiteit, lewensgevaarlik; (3) het 'n geskiedenis van veelvuldige mislukking van hersieningschirurgie van chronies besmette pasiënte.
VI. Voorkoming
1. Preoperatiewe faktore:
Optimaliseer die pasiënt se preoperatiewe toestand en alle bestaande infeksies moet preoperatief genees word. Die mees algemene bloedgedraagde infeksies is dié van die vel, urienweg en lugweg. In heup- of knie-artroplastiek moet die vel van die onderste ledemate ongeskonde bly. Asimptomatiese bakteriurie, wat algemeen by bejaarde pasiënte voorkom, hoef nie preoperatief behandel te word nie; sodra simptome voorkom, moet dit onmiddellik behandel word. Pasiënte met mangelontsteking, boonste lugweginfeksies en tinea pedis moet plaaslike infeksiefokusse uitgeskakel hê. Groter tandheelkundige operasies is 'n potensiële bron van bloedstroominfeksie, en hoewel dit vermy word, word dit aanbeveel dat sulke prosedures voor artroplastiek uitgevoer word indien tandheelkundige operasies nodig is. Pasiënte met swak algemene toestande soos bloedarmoede, hipoproteïnemie, gekombineerde diabetes en chroniese urienweginfeksies moet aggressief en vroeg behandel word vir die primêre siekte om die sistemiese toestand te verbeter.
2. Intraoperatiewe bestuur:
(1) Heeltemal aseptiese tegnieke en gereedskap moet ook in die roetine terapeutiese benadering tot artroplastiek gebruik word.
(2) Preoperatiewe hospitalisasie moet geminimaliseer word om die risiko te verminder dat die pasiënt se vel met hospitaalverworwe bakteriese stamme kan koloniseer, en roetinebehandeling moet op die dag van die operasie uitgevoer word.
(3) Die preoperatiewe area moet behoorlik voorberei word vir velvoorbereiding.
(4) Chirurgiese togas, maskers, hoede en laminêre vloei-operasiesale is effektief om luggedraagde bakterieë in die operasiesale te verminder. Die dra van dubbele handskoene kan die risiko van handkontak tussen chirurg en pasiënt verminder en kan aanbeveel word.
(5) Dit is klinies bewys dat die gebruik van meer beperkende, veral skarnierprosteses 'n hoër risiko van infeksie inhou as nie-beperkende totale knie-artroplastiek as gevolg van skuurmetaalrommel wat fagositose-aktiwiteit verminder, en daarom vermy moet word by prostese-keuse.
(6) Verbeter die chirurgiese tegniek van die operateur en verkort die duur van die operasie (<2.5 uur indien moontlik). Die verkorting van die chirurgiese duur kan die tyd van blootstelling aan lug verminder, wat weer die tyd van die gebruik van die toerniket kan verminder. Vermy rowwe operasie tydens die operasie, die wond kan herhaaldelik besproei word (’n gepulseerde besproeiingspistool is die beste), en jodiumdamp-onderdompeling kan geneem word vir insnydings wat vermoedelik besmet is.
3. Postoperatiewe faktore:
(1) Chirurgiese houe veroorsaak insulienweerstandigheid, wat kan lei tot hiperglisemie, 'n verskynsel wat vir etlike weke postoperatief kan voortduur en die pasiënt predisponeer vir wondverwante komplikasies, en wat boonop ook by nie-diabetiese pasiënte voorkom. Daarom is kliniese postoperatiewe bloedglukosemonitering ewe belangrik.
(2) Diepveneuse trombose verhoog die risiko van hematoom en gevolglike wondverwante probleme. 'n Gevallestudie met beheer het bevind dat postoperatiewe toediening van lae molekulêre heparien om diepveneuse trombose te voorkom, voordelig was om die waarskynlikheid van infeksie te verminder.
(3) Geslote dreinering is 'n potensiële toegangspoort vir infeksie, maar die verband daarvan met wondinfeksiesyfers is nie spesifiek bestudeer nie. Voorlopige resultate dui daarop dat intraartikulêre kateters wat as postoperatiewe toediening van pynstillers gebruik word, ook vatbaar vir wondinfeksie kan wees.
4. Antibiotiese profilakse:
Tans verminder roetine kliniese toediening van profilaktiese dosisse antibiotika wat sistemies intraveneus toegedien word voor en na die operasie die risiko van postoperatiewe infeksie. Kefalosporiene word meestal klinies as die antibiotika van keuse gebruik, en daar is 'n U-vormige kurwe-verwantskap tussen die tydsberekening van antibiotikagebruik en die tempo van chirurgiese infeksies, met 'n hoër risiko van infeksie beide voor en na die optimale tydsraamwerk vir antibiotikagebruik. 'n Onlangse groot studie het bevind dat antibiotika wat binne 30 tot 60 minute voor die insnyding gebruik is, die laagste infeksiekoers gehad het. In teenstelling hiermee het 'n ander groot studie van totale heupartroplastie die laagste infeksiekoers getoon met antibiotika wat binne die eerste 30 minute van die insnyding toegedien is. Daarom word die tyd van toediening oor die algemeen beskou as 30 minute voor die operasie, met die beste resultate tydens die induksie van narkose. Nog 'n profilaktiese dosis antibiotika word na die operasie gegee. In Europa en die Verenigde State word antibiotika gewoonlik tot die derde postoperatiewe dag gebruik, maar in China word berig dat hulle gewoonlik vir 1 tot 2 weke aaneenlopend gebruik word. Die algemene konsensus is egter dat langtermyn gebruik van kragtige breëspektrumantibiotika vermy moet word, tensy daar spesiale omstandighede is, en indien langdurige gebruik van antibiotika nodig is, is dit raadsaam om antifungale middels saam met antibiotika te gebruik om swaminfeksies te voorkom. Vankomisien is bewys effektief te wees by hoërisiko-pasiënte wat metisillien-weerstandige Staphylococcus aureus dra. Hoër dosisse antibiotika moet gebruik word vir langdurige operasies, insluitend bilaterale operasies, veral wanneer die antibiotikum se halfleeftyd kort is.
5. Gebruik van antibiotika in kombinasie met beensement:
Antibiotika-toegediende sement is ook vir die eerste keer in artroplastie in Noorweë gebruik, waar 'n studie van die Noorse Artroplastieregister aanvanklik getoon het dat die gebruik van 'n kombinasie van antibiotika IV en sement (gekombineerde antibiotika protese) infusie die tempo van diep infeksie meer effektief verminder het as enige van die metodes alleen. Hierdie bevinding is bevestig in 'n reeks groot studies oor die volgende 16 jaar. 'n Finse studie en die Australiese Ortopediese Vereniging in 2009 het soortgelyke gevolgtrekkings bereik oor die rol van antibiotika-toegediende sement in eerstekeer- en hersieningsknie-artroplastie. Daar is ook getoon dat die biomeganiese eienskappe van beensement nie beïnvloed word wanneer antibiotikapoeier bygevoeg word in dosisse van hoogstens 2 g per 40 g beensement nie. Nie alle antibiotika kan egter by beensement gevoeg word nie. Antibiotika wat by beensement gevoeg kan word, moet aan die volgende voorwaardes voldoen: veiligheid, termiese stabiliteit, hipoallergenisiteit, goeie wateroplosbaarheid, breë antimikrobiese spektrum en poeiermateriaal. Tans word vankomisien en gentamisien meer algemeen in die kliniese praktyk gebruik. Daar is gedink dat die inspuiting van antibiotika in sement die risiko van allergiese reaksies, die opkoms van weerstandige stamme en aseptiese losmaking van die prostese sou verhoog, maar tot dusver is daar geen bewyse om hierdie kommer te staaf nie.
VII. Opsomming
Die maak van 'n vinnige en akkurate diagnose deur middel van geskiedenis, fisiese ondersoek en aanvullende toetse is 'n voorvereiste vir suksesvolle behandeling van gewrigsinfeksies. Uitwissing van die infeksie en herstel van 'n pynvrye, goed funksionerende kunsmatige gewrig is die basiese beginsel in die behandeling van gewrigsinfeksies. Alhoewel antibiotiese behandeling van gewrigsinfeksie eenvoudig en goedkoop is, vereis die uitwissing van gewrigsinfeksie meestal 'n kombinasie van chirurgiese metodes. Die sleutel tot die keuse van chirurgiese behandeling is om die probleem van prosteseverwydering te oorweeg, wat die kernaspek van die hantering van gewrigsinfeksies is. Tans het die gekombineerde toediening van antibiotika, debridement en artroplastie 'n omvattende behandeling vir die meeste komplekse gewrigsinfeksies geword. Dit moet egter steeds verbeter en vervolmaak word.
Plasingstyd: 6 Mei 2024
