Besmetting is een van die ernstigste komplikasies na die vervanging van kunsmatige gewrigte, wat nie net veelvuldige chirurgiese houe by pasiënte bring nie, maar ook groot mediese hulpbronne verbruik. Die afgelope tien jaar het die infeksiesyfer na die vervanging van kunsmatige gewrigte aansienlik gedaal, maar die huidige groeitempo van pasiënte wat kunsmatige gewrigsvervanging ondergaan, het die afname in die infeksietempo ver oortref, dus moet die probleem van postoperatiewe infeksie nie geïgnoreer word nie.
I. Oorsake van morbiditeit
Na-kunsmatige gewrigsvervangingsinfeksies moet beskou word as infeksies wat deur die hospitaal verkry word, met medisyne-weerstandige oorsaaklike organismes. Die algemeenste is Staphylococcus, wat verantwoordelik is vir 70% tot 80%, Gram-negatiewe basilli, anaërobes en nie-A-groepstreptokokke is ook algemeen.
II patogenese
Infeksies word in twee kategorieë verdeel: een is vroeë infeksie en die ander is laat infeksie of word laat-aanvang infeksie genoem. Vroeë infeksies word veroorsaak deur direkte toegang van bakterieë in die gewrig tydens die operasie en is gewoonlik Staphylococcus epidermidis. Laat-aanvangsinfeksies word veroorsaak deur bloedoordrag en is meestal Staphylococcus aureus. Gewrigte wat op gebruik is, is meer geneig om besmet te raak. Daar is byvoorbeeld 'n 10% -infeksiesyfer in gevalle van hersiening na die vervanging van kunsmatige gewrigte, en die infeksiesyfer is ook hoër by mense wat gesamentlike vervanging gehad het vir rumatoïede artritis.
Die meeste van die infeksies kom binne enkele maande na die operasie voor, die vroegste kan in die eerste twee weke na die operasie verskyn, maar ook so laat as 'n paar jaar voor die opkoms van die vroeë hoofmanifestasies van akute gewrigswelling, pyn en koors, moet koorsimptome onderskei word van ander komplikasies, soos postoperatiewe longontsteking, urinêre traktaatinfeksies en so aan.
In die geval van vroeë infeksie herstel die liggaamstemperatuur nie net nie, maar styg dit drie dae na die operasie. Gesamentlike pyn verminder nie net geleidelik nie, maar vererger dit geleidelik, en daar is 'n kloppende pyn in rus. Daar is abnormale oos of afskeiding van die insnyding. Dit moet noukeurig ondersoek word, en die koors moet nie maklik toegeskryf word aan postoperatiewe infeksies in ander liggaamsdele soos die longe of urienweg nie. Dit is ook belangrik om nie bloot insnydings te verwerp as die gewone algemene gesukkel soos vetverwydering nie. Dit is ook belangrik om te identifiseer of die infeksie in oppervlakkige weefsels geleë is of diep rondom die prostese.
By pasiënte met gevorderde infeksies, waarvan die meeste die hospitaal verlaat het, is die gewrigswelling, pyn en koors moontlik nie ernstig nie. Die helfte van die pasiënte kan geen koors hê nie. Staphylococcus epidermidis kan 'n pynlose infeksie veroorsaak met 'n verhoogde witbloedseltelling by slegs 10% van die pasiënte. Verhoogde bloedsedimentasie is meer gereeld, maar weereens nie spesifiek nie. Pyn word soms verkeerd gediagnoseer as prostetiese losmaking, en laasgenoemde is pyn wat verband hou met beweging wat deur rus verlig moet word, en inflammatoriese pyn wat nie deur rus verlig word nie. Daar is egter voorgestel dat die belangrikste oorsaak van prostese wat losgemaak is, vertraag word chroniese infeksie.
Iii. Diagnose
1. Hematologiese ondersoek:
Sluit hoofsaaklik witbloedseltelling plus klassifikasie, interleukien 6 (IL-6), C-reaktiewe proteïen (CRP) en eritrosiete sedimentasietempo (ESR) in. Die voordele van hematologiese ondersoek is eenvoudig en maklik om uit te voer, en die resultate kan vinnig verkry word; ESR en CRP het 'n lae spesifisiteit; IL-6 is van groot waarde in die bepaling van die periprostetiese infeksie in die vroeë postoperatiewe periode.
2. Beeld -eksamen:
X-straalfilm: Nie sensitief of spesifiek vir die diagnose van infeksie nie.
X-straalfilm van knievervangingsinfeksie
Artrografie: Die belangrikste verteenwoordigende prestasie in die diagnose van infeksie is die uitvloei van sinoviale vloeistof en abses.
CT: Visualisering van gewrigseffusie, sinusskanale, sagteweefsel -absesse, beenerosie, periprostetiese beenresorpsie.
MRI: Hoogs sensitief vir die vroeë opsporing van gewrigsvloeistof en absesse, wat nie wyd gebruik word in die diagnose van periprostetiese infeksies nie.
Ultraklank: vloeistofophoping.
3. Nukleêre medisyne
Technetium-99-beenskandering het 'n sensitiwiteit van 33% en 'n spesifisiteit van 86% vir die diagnose van periprostetiese infeksies na artrroplastiek, en indium-111 gemerkte leukosietskandering is meer waardevol vir die diagnose van periprostetiese infeksies, met 'n sensitiwiteit van 77% en 'n spesifisiteit van 86%. As die twee skanderings saam gebruik word vir die ondersoek van periprostetiese infeksies na artrroplastiek, kan 'n hoër sensitiwiteit, spesifisiteit en akkuraatheid bereik word. Hierdie toets is steeds die goudstandaard in kerngeneeskunde vir die diagnose van periprostetiese infeksies. Fluorodeoxyglucose-Positron-emissie tomografie (FDG-PET). Dit bespeur inflammatoriese selle met verhoogde opname van glukose in die besmette gebied.
4. Molekulêre biologiese tegnieke
PCR: hoë sensitiwiteit, vals positiewe
Gene chip -tegnologie: Navorsingsfase.
5. Artrosentese:
Sitologiese ondersoek van gewrigsvloeistof, bakteriekultuur en geneesmiddelgevoeligheidstoets.
Hierdie metode is eenvoudig, vinnig en akkuraat
In heupinfeksies is 'n gesamentlike vloeistofleucocyt -telling> 3,000/ml in kombinasie met verhoogde ESR en CRP die beste maatstaf vir die teenwoordigheid van periprostetiese infeksie.
6. Intraoperatiewe vinnige bevrore snithistopatologie
Vinnige intraoperatiewe bevrore gedeelte van periprostetiese weefsel is die mees gebruikte intraoperatiewe metode vir histopatologiese ondersoek. Feldman se diagnostiese kriteria, dws groter as of gelyk aan 5 neutrofiele per hoë vergroting (400x) in ten minste 5 aparte mikroskopiese velde, word dikwels op bevrore gedeeltes toegepas. Daar is aangetoon dat die sensitiwiteit en spesifisiteit van hierdie metode onderskeidelik 80% en 90% sal oorskry. Hierdie metode is tans die goudstandaard vir intraoperatiewe diagnose.
7. Bakteriese kultuur van patologiese weefsel
Bakteriële kultuur van periprostetiese weefsels het 'n hoë spesifisiteit vir die diagnosering van infeksie en word beskou as die goudstandaard vir die diagnosering van periprostetiese infeksies, en dit kan ook gebruik word vir medisyne -sensitiwiteitstoets.
Iv. Differensiële diagnosis
Pynlose prostetiese gewrigsinfeksies wat deur Staphylococcus epidermidis veroorsaak word, is moeiliker om van prostetiese losmaking te onderskei. Dit moet bevestig word deur X-strale en ander toetse.
V. behandeling
1. Eenvoudige antibiotiese konserwatiewe behandeling
TSAKAYSMA en SE, GAWA geklassifiseer na artrroplastie -infeksies in vier soorte, tipe I asimptomatiese tipe, die pasiënt is slegs in die hersieningschirurgie -weefselkultuur wat bakteriële groei het, en ten minste twee monsters wat met dieselfde bakterie gekweek is; Tipe II is 'n vroeë infeksie wat binne een maand na die operasie voorkom; Tipe IIL is 'n vertraagde chroniese infeksie; en tipe IV is 'n akute hematogene infeksie. Die beginsel van antibiotiese behandeling is sensitief, voldoende hoeveelheid en tyd. En pre -operatiewe gewrigsholte en intraoperatiewe weefselkultuur is van groot belang vir die korrekte seleksie van antibiotika. As die bakteriekultuur positief is vir tipe I -infeksie, kan die eenvoudige toepassing van sensitiewe antibiotika vir 6 weke goeie resultate behaal.
2. Prostese -behoud, debridement en dreinering, buisbesproeiing chirurgie
Die uitgangspunt van die aanneming van die uitgangspunt van trauma -behoud van prostese -behandeling is dat die prostese stabiel en akute infeksie is. Die besmette organisme is duidelik, die bakteriële virulensie is laag en sensitiewe antibiotika is beskikbaar, en die voering of afstandhouer kan tydens debridement vervang word. In die literatuur is genesingskoerse van slegs 6% met antibiotika alleen en 27% met antibiotika plus debridement en prostese -bewaring gerapporteer.
Dit is geskik vir infeksie in die vroeë stadium of akute hematogene infeksie met goeie prostese -fiksasie; Dit is ook duidelik dat die infeksie 'n lae virulensie -bakteriële infeksie is wat sensitief is vir antimikrobiese terapie. Die benadering bestaan uit deeglike debridement, antimikrobiese spoeling en dreinering (duur 6 weke), en postoperatiewe sistemiese intraveneuse antimikrobiese middels (duur 6 weke tot 6 maande). Nadele: hoë mislukkingskoers (tot 45%), lang behandelingsperiode.
3. Een stadium hersieningsoperasie
Dit het die voordele van minder trauma, korter hospitaalverblyf, laer mediese koste, minder wond litteken en gewrigstyfheid, wat bevorderlik is vir die herstel van die gewrigsfunksie na die operasie. Hierdie metode is hoofsaaklik geskik vir die behandeling van vroeë infeksie en akute hematogene infeksie.
Een-fase vervanging, dws die een-stap-metode, is beperk tot infeksies met lae giftigheid, deeglike debridement, antibiotiese beensement en die beskikbaarheid van sensitiewe antibiotika. Op grond van die resultate van intraoperatiewe weefselbevrore snit, is daar minder as 5 leukosiete/hoë vergroting veld. Dit is 'n aanduiding van 'n lae-toksisiteitsinfeksie. Na deeglike debridement is 'n een -fase artrroplastiek uitgevoer en daar was geen herhaling van infeksie postoperatief nie.
Na deeglike debridement word die prostese onmiddellik vervang sonder die nodige prosedure. Dit het die voordele van klein trauma, kort behandelingsperiode en lae koste, maar die herhalingskoers van postoperatiewe infeksie is hoër, wat volgens die statistieke ongeveer 23% ~ 73% is. Een-fase prostese-vervanging is hoofsaaklik geskik vir bejaardes sonder om een van die volgende te kombineer: (1) geskiedenis van veelvuldige operasies op die vervangingsgewrig; (2) sinus kantelvorming; (3) ernstige infeksie (bv. Septies), iskemie en littekens van die omliggende weefsels; (4) onvolledige debridement van trauma met 'n gedeeltelike sement wat oorbly; (5) X-straal wat dui op osteomiëlitis; (6) beendefekte wat beenoorplanting benodig; (7) gemengde infeksies of hoogs virulente bakterieë (bv. Streptococcus D, Gram-negatiewe bakterieë); (8) beenverlies wat beenoorplanting benodig; (9) beenverlies wat beenoorplanting benodig; en (10) beenoorplantings wat beenoorplanting benodig. Streptococcus D, Gram-negatiewe bakterieë, veral pseudomonas, ens.), Of swaminfeksie, mikobakteriële infeksie; (8) Bakteriese kultuur is nie duidelik nie.
4. Tweede-fase hersieningsoperasie
Dit is die afgelope 20 jaar deur chirurge bevoordeel vanweë die wye verskeidenheid aanduidings (voldoende beenmassa, ryk periartikulêre sagte weefsel) en die hoë tempo van die uitroei van infeksie.
Afstandhouers, antibiotiese draers, antibiotika
Ongeag die afstandtegniek wat gebruik word, is gesementeerde fiksasie met antibiotika nodig om die konsentrasie antibiotika in die gewrig te verhoog en die genesingskoers van infeksie te verhoog. Algemeen gebruikte antibiotika is tobramisien, gentamisien en vankomisien.
Die internasionale ortopediese gemeenskap het die doeltreffendste behandeling vir diep infeksie na artrroplastiek erken. Die benadering bestaan uit deeglike debridement, verwydering van die prostese en vreemde liggaam, die plasing van 'n gewrigspasie, die voortgesette gebruik van intraveneuse sensitiewe antimikrobiese middels vir ten minste 6 weke, en uiteindelik, na effektiewe beheer van die infeksie, herplanting van die prostese.
Voordele:
Voldoende tyd om die bakteriese spesies en sensitiewe antimikrobiese middels te identifiseer, wat effektief gebruik kan word voor hersieningsoperasies.
Die kombinasie van ander sistemiese fokuspunte van infeksie kan betyds behandel word.
Daar is twee geleenthede vir debridement om nekrotiese weefsel en vreemde liggame deegliker te verwyder, wat die tempo van herhaling van postoperatiewe infeksies aansienlik verminder.
Nadele:
Heraanste en chirurgie verhoog die risiko.
Langdurige behandelingsperiode en hoër mediese koste.
Postoperatiewe funksionele herstel is swak en stadig.
Arthroplasty: geskik vir aanhoudende infeksies wat nie op behandeling reageer nie, of op groot beendefekte; Die toestand van die pasiënt beperk die heroperasie en heropbou -mislukking. Residuele postoperatiewe pyn, die behoefte aan langdurige gebruik van draadjies om mobiliteit, swak gewrigstabiliteit, ledemaatverkorting, funksionele impak, die omvang van die toepassing te help.
Arthroplasty: Die tradisionele behandeling vir postoperatiewe infeksies, met goeie postoperatiewe stabiliteit en pynverligting. Nadele sluit in die verkorting van die ledemaat, gangafwykings en verlies aan gesamentlike mobiliteit.
Amputasie: Dit is die laaste uitweg vir die behandeling van postoperatiewe diep infeksie. Geskik vir: (1) onherstelbare ernstige beenverlies, sagteweefseldefekte; (2) sterk bakteriële virulensie, gemengde infeksies, antimikrobiese behandeling is ondoeltreffend, wat lei tot sistemiese toksisiteit, lewensgevaarlik; (3) het 'n geskiedenis van veelvuldige mislukking van hersieningschirurgie van chroniese besmette pasiënte.
Vi. Voorkoming
1. Preoperatiewe faktore:
Optimaliseer die pasiënt se preoperatiewe toestand en alle bestaande infeksies moet preoperatief genees word. Die mees algemene infeksies in bloedgedraagde is dié van die vel, urienweg en asemhalingskanaal. In heup- of knie -artrroplastiek moet die vel van die onderste ledemate ononderbroke bly. Asimptomatiese bakteriurie, wat algemeen voorkom by bejaarde pasiënte, hoef nie preoperatief behandel te word nie; Sodra simptome voorkom, moet dit onmiddellik behandel word. Pasiënte met tonsillitis, infeksies in die boonste asemhalingskanaal en tinea pedis moet plaaslike fokuspunte hê. Groter tandheelkundige operasies is 'n moontlike bron van bloedstroominfeksie, en hoewel dit vermy word, word dit aanbeveel dat sulke prosedures voor artrroplastiek uitgevoer word as tandheelkundige operasies nodig is. Pasiënte met swak algemene toestande soos bloedarmoede, hipoproteinaemie, gekombineerde diabetes en chroniese urienweginfeksies moet aggressief en vroeg behandel word vir die primêre siekte om die sistemiese toestand te verbeter.
2. Intraoperatiewe bestuur:
(1) Volledig aseptiese tegnieke en gereedskap moet ook gebruik word in die roetine -terapeutiese benadering tot artrroplastiek.
(2) Preoperatiewe hospitalisasie moet tot die minimum beperk word om die risiko te verminder dat die vel van die pasiënt met die hospitaalverworwe bakteriese stamme kan koloniseer, en roetine-behandeling moet op die dag van die operasie uitgevoer word.
(3) Die preoperatiewe gebied moet behoorlik voorberei word vir die voorbereiding van die vel.
(4) Chirurgiese toga, maskers, hoede en laminêre vloei -teaters is effektief in die vermindering van die lugvaartbakterieë in die operasionele teater. As u dubbele handskoene dra, kan dit die risiko van handkontak tussen chirurg en pasiënt verminder en kan aanbeveel word.
(5) Daar is klinies bewys dat die gebruik van meer beperkende, veral skarnier, prostese 'n groter risiko vir infeksie het as nie-beperkende totale knie-artrroplastiek as gevolg van skuurmetaalpuin wat fagositose-aktiwiteit verminder, en daarom moet vermy word in prostesiese seleksie.
(6) Verbeter die chirurgiese tegniek van die operateur en verkort die duur van die operasie (<2,5 uur, indien moontlik). Die verkorting van chirurgiese duur kan die tyd van blootstelling aan lug verminder, wat weer die tyd van toerniketgebruik kan verminder. Vermy ruwe operasie tydens die operasie, die wond kan herhaaldelik besproei word (gepulseerde besproeiingsgeweer is die beste), en onderdamping van jodiumdamp kan geneem word vir vermoedelike insnydings wat besoedel is.
3. Postoperatiewe faktore:
(1) Chirurgiese houe veroorsaak insulienweerstandigheid, wat kan lei tot hiperglikemie, 'n verskynsel wat 'n paar weke postoperatief kan voortduur en die pasiënt tot wondverwante komplikasies kan voorspel, en wat ook by nie-diabetiese pasiënte voorkom. Daarom is kliniese postoperatiewe bloedglukose -monitering ewe belangrik.
(2) Diep-trombose verhoog die risiko van hematoom en gevolglike wondverwante probleme. In 'n gevallestudie-ondersoek is bevind dat postoperatiewe toepassing van lae molekulêre heparien om die diep aartrombose te voorkom, voordelig was om die waarskynlikheid van infeksie te verminder.
(3) Geslote dreinering is 'n potensiële toegangsportaal vir infeksie, maar die verband met wondinfeksiesyfers is nie spesifiek bestudeer nie. Voorlopige resultate dui daarop dat intra-artikulêre kateters wat as postoperatiewe toediening van pynstillers gebruik word, ook vatbaar kan wees vir wondinfeksie.
4. Antibiotiese profilakse:
Tans verminder die roetine -kliniese toepassing van profilaktiese dosisse antibiotika wat sistemies intraveneus toegedien word voor en na die operasie die risiko van postoperatiewe infeksie verminder. Kefalosporiene word meestal klinies gebruik as die antibiotikum van keuse, en daar is 'n U-vormige kromme-verhouding tussen die tydsberekening van antibiotiese gebruik en die tempo van chirurgiese terreininfeksies, met 'n groter risiko vir infeksie, beide voor en na die optimale tydsraamwerk vir antibiotiese gebruik. In 'n onlangse groot studie is bevind dat antibiotika wat binne 30 tot 60 minute voor insnyding gebruik is, die laagste infeksiesyfer gehad het. In teenstelling hiermee het 'n ander belangrike studie van die totale heupartrroplastie die laagste infeksie tempo getoon met antibiotika wat binne die eerste 30 minute van insnyding toegedien is. Daarom word die tyd van toediening oor die algemeen 30 minute voor die operasie beskou, met die beste resultate tydens die induksie van narkose. 'N Ander profilaktiese dosis antibiotika word na die operasie gegee. In Europa en die Verenigde State word antibiotika gewoonlik tot die derde postoperatiewe dag gebruik, maar in China word daar berig dat dit gewoonlik 1 tot 2 weke deurlopend gebruik word. Die algemene konsensus is egter dat langdurige gebruik van kragtige breëspektrum antibiotika vermy moet word, tensy daar spesiale omstandighede is, en as langdurige gebruik van antibiotika nodig is, is dit raadsaam om antifungale medisyne in samewerking met antibiotika te gebruik om swaminfeksies te voorkom. Daar is getoon dat vankomisien effektief is by pasiënte met 'n hoë risiko wat metisillien-weerstandige Staphylococcus aureus dra. Hoër dosisse antibiotika moet gebruik word vir langdurige operasies, insluitend bilaterale operasies, veral as die antibiotiese halfleeftyd kort is.
5. Gebruik van antibiotika in kombinasie met beensement:
Antibiotikum-geïnfuseerde sement is ook eers in artrroplastiek in Noorweë gebruik, waar aanvanklik 'n Noorse Arthroplasty Registry-studie getoon het dat die gebruik van 'n kombinasie van antibiotiese IV en sement (gekombineerde antibiotiese prostese) infusie die tempo van diep infeksie meer effektief verminder het as alleen. Hierdie bevinding is bevestig in 'n reeks groot studies oor die volgende 16 jaar. 'N Finse studie en die Australiese Ortopediese Vereniging 2009 het soortgelyke gevolgtrekkings gemaak oor die rol van antibiotika-geïnfuseerde sement in die eerste keer en die knie-artrroplastiek. Daar is ook aangetoon dat die biomeganiese eienskappe van beensement nie beïnvloed word wanneer antibiotiese poeier bygevoeg word in dosisse van hoogstens 2 g per 40 g been sement nie. Nie alle antibiotika kan egter by die been sement gevoeg word nie. Antibiotika wat by die been sement gevoeg kan word, moet die volgende toestande hê: veiligheid, termiese stabiliteit, hipoallergeenheid, goeie wateroplosbaarheid, breë antimikrobiese spektrum en poeiermateriaal. Tans word vankomisien en gentamisien meer gereeld in die kliniese praktyk gebruik. Daar word gedink dat antibiotiese inspuiting in sement die risiko van allergiese reaksies, die opkoms van weerstandige stamme en aseptiese verlos van die prostese sou verhoog, maar daar is tot dusver geen bewyse om hierdie probleme te ondersteun nie.
Vii. Opsomming
Deur 'n vinnige en akkurate diagnose deur die geskiedenis te maak, is fisiese ondersoek en aanvullende toetse 'n voorvereiste vir suksesvolle behandeling van gewrigsinfeksies. Die uitroei van die infeksie en herstel van 'n pynvrye, goed funksionerende kunsmatige gewrig is die basiese beginsel in die behandeling van gewrigsinfeksies. Alhoewel antibiotiese behandeling van gewrigsinfeksie eenvoudig en goedkoop is, benodig die uitroei van gewrigsinfeksie meestal 'n kombinasie van chirurgiese metodes. Die sleutel tot die keuse van chirurgiese behandeling is om die probleem van die verwydering van prostese te oorweeg, wat die kernaspek is van die hantering van gesamentlike infeksies. Op die oomblik het die gekombineerde toepassing van antibiotika, debridement en artrroplastiek 'n omvattende behandeling geword vir die meeste ingewikkelde gesamentlike infeksies. Dit moet egter steeds verbeter en vervolmaak word.
Postyd: Mei-06-2024
