Navikulêre malunion kom voor in ongeveer 5-15% van alle akute frakture van die navikulêre been, met navikulêre nekrose wat in ongeveer 3% voorkom. Risikofaktore vir navikulêre malunion sluit in gemiste of vertraagde diagnose, proksimale nabyheid van die fraktuurlyn, verplasing groter as 1 mm en fraktuur met karpale onstabiliteit. Indien onbehandeld gelaat word, word navikulêre osteochondrale nonunion dikwels geassosieer met traumatiese artritis, ook bekend as navikulêre osteochondrale nonunion met ineenstortende osteoartritis.
Beenoorplanting met of sonder 'n vaskulêre flap kan gebruik word om navikulêre osteochondrale nonunion te behandel. Vir pasiënte met osteonekrose van die proksimale pool van die navikulêre been is die resultate van beenoorplanting sonder 'n vaskulêre punt egter onbevredigend, en die beengenesingstempo is slegs 40%-67%. Daarteenoor kan die genesingstempo van beenoorplantings met vaskulêre flappe so hoog as 88%-91% wees. Die belangrikste gevaskulariseerde beenflappe in kliniese praktyk sluit in 1,2-ICSRA-punt distale radius flap, beentransplantaat + vaatbundel inplanting, palmare radius flap, vrye iliacale been flap met gevaskulariseerde punt, en mediale femorale kondilêre been flap (MFC VBG), ens. Die resultate van beenoorplanting met vaskulariseerde punt is bevredigend. Daar is bewys dat die vrye MFC VBG effektief is in die behandeling van navikulêre frakture met metakarpale ineenstorting, en die MFC VBG gebruik die artikulêre tak van die dalende knieslagaar as die hoof trofiese tak. In vergelyking met ander flappe, bied die MFC VBG voldoende strukturele ondersteuning om die normale vorm van die navikulêre been te herstel, veral in navikulêre fraktuur osteochondrose met gebuigde rug misvorming (Figuur 1). In die behandeling van navikulêre osteochondrale osteonekrose met progressiewe karpale ineenstorting, is gerapporteer dat die 1,2-ICSRA-punt distale radius flap 'n beengenesingskoers van slegs 40% het, terwyl die MFC VBG 'n beengenesingstempo van 100% het.
Figuur 1. Fraktuur van die navikulêre been met 'n "gebuigde terug" misvorming, CT toon die fraktuurblok tussen die navikulêre bene teen 'n hoek van ongeveer 90°.
Preoperatiewe voorbereiding
Na die fisiese ondersoek van die aangetaste pols, moet beeldingstudies uitgevoer word om die graad van polsinstorting te bepaal. Gewone radiografieë is nuttig om die ligging van die fraktuur, die mate van verplasing en die teenwoordigheid van resorpsie of sklerose van die gebreekte punt te bevestig. Posterior anterior beelde word gebruik om te bepaal vir ineenstorting van die pols, dorsale onstabiliteit van die pols (DISI) deur gebruik te maak van 'n gewysigde polshoogteverhouding (hoogte/breedte) van ≤1.52 of 'n radiale maanhoek van groter as 15°. MRI of CT kan help om wanbelyning van die navikulêre been of osteonekrose te diagnoseer. Laterale radiografieë of skuins sagittale CT van die navikulêre been met 'n navikulêre hoek >45° dui op verkorting van die navikulêre been, wat bekend staan as "gebuigde rugdeformiteit". MRI T1, T2 lae sein dui op nekrose van die navikulêre been, maar MRI het geen ooglopende betekenis in die bepaling van die genesing van die fraktuur nie.
Indikasies en kontraindikasies:
Navikulêre osteochondrale nonunion met gebuigde rugmisvorming en DISI; MRI toon isgemiese nekrose van die navikulêre been, intraoperatiewe losmaak van die toerniket en waarneming van die fraktuur gebreekte einde van die navikulêre been is nog wit sklerotiese been; die mislukking van die aanvanklike wigbeenoorplanting of skroef interne fiksasie vereis 'n groot VGB strukturele beenoorplanting (~1cm3). preoperatiewe of intraoperatiewe bevindinge van osteoartritis van die radiale karpale gewrig; indien beduidende navikulêre wanunie met ineenstortende osteoartritis voorgekom het, kan polsdenervasie, navikulêre osteotomie, vierhoekige samesmelting, proksimale karpale osteotomie, totale karpale samesmelting, ens., vereis word; navikulêre malunion, proksimale nekrose, maar met normale navikulêre beenmorfologie (bv. nie-verplaasde navikulêre fraktuur met swak bloedtoevoer na die proksimale pool); verkorting van navikulêre malunion sonder osteonekrose. (1,2-ICSRA kan gebruik word as 'n plaasvervanger vir 'n distale radius flap).
Toegepaste anatomie
Die MFC VBG word voorsien deur 'n aantal klein interosseuse trofoblastiese vate (gemiddeld 30, 20-50), met die volopste bloedtoevoer wat posterior inferior is aan die mediale femorale kondiel (gemiddeld 6.4), gevolg deur anterior superior (gemiddeld 4.9) ( Fig. 2). Hierdie trofoblastiese vate is hoofsaaklik voorsien deur die dalende geniculate arterie (DGA) en/of die superior mediale geniculate arterie (SMGA), wat 'n vertakking van die oppervlakkige femorale arterie is wat ook aanleiding gee tot artikulêre, muskulokutane en/of saphenous senuweetakke . die DGA het ontstaan vanaf die oppervlakkige femorale arterie proksimaal tot die mediale eminensie van die mediale malleolus, of op 'n afstand van 13.7 cm proksimaal tot die artikulêre oppervlak (10.5-17.5 cm), en die stabiliteit van die vertakking was 89% in die kadaweriese monsters (Figuur 3). Die DGA kom van die oppervlakkige femorale arterie op 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) proksimaal tot die mediale malleolusfissuur of proksimaal tot die artikulêre oppervlak, met 'n kadaweriese monster wat 100% vertakkingstabiliteit en 'n deursnee van ongeveer 0,78 mm toon. Daarom is óf die DGA óf die SMGA aanvaarbaar, hoewel eersgenoemde meer geskik is vir tibiae as gevolg van die lengte en deursnee van die vaartuig.
Fig. 2. Vierkwadrant verspreiding van MFC trofoblastvate langs die horisontale lyn tussen die semitendinosus en die mediale kollaterale ligament A, lyn van die groter trochanter B, lyn van die superior pool van die patella C, lyn van die anterior meniskus D.
Figuur 3. MFC vaskulêre anatomie: (A) Buiteosseuse takke en MFC trofoblastiese vaskulêre anatomie, (B) Afstand van vaskulêre oorsprong vanaf die gewrigslyn
Chirurgiese toegang
Die pasiënt word onder algemene narkose in die rugliggende posisie geposisioneer, met die aangetaste ledemaat op die handchirurgietafel geplaas. Oor die algemeen word die skenkerbeenflap van die ipsilaterale mediale femorale kondiel geneem, sodat die pasiënt na die operasie met krukke kan beweeg. Die kontralaterale knie kan ook gekies word as daar 'n geskiedenis van vorige trauma of chirurgie aan dieselfde kant van die knie is. Die knie word gebuig en die heup word ekstern geroteer, en toernikette word aan beide die boonste en onderste ledemate toegepas. Die chirurgiese benadering was die uitgebreide Russe-benadering, met die insnyding wat 8 cm proksimaal van die transversale karpale tonnel begin en distaal vanaf die radiale rand van die radiale fleksor carpi radialis tendon strek, en dan by die transversale karpale tonnel na die basis van die duim gevou het. , wat eindig op die vlak van die groter trochanter. Die tendonskede van die radiale longissimus-tendon word ingesny en die tendon word ulnêr getrek, en die navikulêre been word blootgestel deur skerp disseksie langs die radiale lunate en radiale navikulêre kopligamente, met versigtige skeiding van die perifere sagte weefsels van die navikulêre been om dit moontlik te maak verdere blootstelling van die navikulêre been (Figuur 4). Bevestig die area van nie-vereniging, die kwaliteit van artikulêre kraakbeen en die mate van iskemie van die navikulêre been. Nadat u die toerniket losgemaak het, kyk na die proksimale pool van die navikulêre been vir stiptelike bloeding om te bepaal of daar isgemiese nekrose is. Indien die navikulêre nekrose nie met radiale karpale of interkarpale artritis geassosieer word nie, kan MFC VGB gebruik word.
Figuur 4. Navikulêre chirurgiese benadering: (A) Die insnyding begin 8 cm proksimaal van die transversale karpale tonnel en strek die radiale rand van die radiale fleksor carpi radialis tendon na die distale deel van die insnyding, wat na die basis van die duim gevou word. by die dwars karpale tonnel. (B) Die seningskede van die radiale longissimus-tendon word ingesny en die tendon word ulnêr getrek, en die navikulêre been word blootgelê deur skerp disseksie langs die radiale lunate en radiale navikulêre kopligamente. (C) Identifiseer die area van die navikulêre osseuse diskontinuïteit.
'n 15-20 cm lange insnyding word proksimaal aan die kniegewriglyn langs die posterior grens van die mediale femorale spier gemaak, en die spier word anterior teruggetrek om die MFC-bloedtoevoer bloot te stel (Fig. 5). Die MFC-bloedtoevoer word gewoonlik voorsien. deur die artikulêre takke van die DGA en die SMGA, gewoonlik neem die groter gesamentlike tak van die DGA en die ooreenstemmende gepaardgaande aar. Die vaskulêre pedikel word proksimaal bevry, en sorg dat die periosteum en die trofoblastiese vate op die benige oppervlak beskerm word.
Figuur 5. Chirurgiese toegang tot die MFC: (A) 'n 15-20 cm lange insnyding word proksimaal langs die posterior grens van die mediale femorale spier vanaf die kniegewriglyn gemaak. (B) Die spier word anterior teruggetrek om die MFC-bloedtoevoer bloot te stel.。
Voorbereiding van die navikulêre been
Die navikulêre DISI-deformiteit moet reggestel word en die area van die osteochondrale beenoorplanting moet voorberei word voor inplanting deur die pols onder fluoroskopie te buig om 'n normale radiale maanhoek te herstel (Figuur 6). 'n Kirschner-pen van 0,0625 voet (ongeveer 1,5 mm) word perkutaan van dorsale tot metakarpale geboor om die radiale lunate gewrig te fikseer, en die navikulêre maluniongaping word blootgelê wanneer die pols reguit gemaak word. Die breukruimte is van sagte weefsel skoongemaak en verder met 'n plaatstrooier oop gestut. 'n Klein heen-en-weer saag word gebruik om die been plat te maak en te verseker dat die inplantaatflap meer na 'n reghoekige struktuur as 'n wig lyk, wat vereis dat die navikulêre gaping met 'n breër gaping aan die palmare kant as aan die dorsale kant hanteer word. Nadat die gaping oopgemaak is, word die defek in drie dimensies gemeet om die omvang van die beenoorplanting te bepaal, wat gewoonlik 10-12 mm lank is aan alle kante van die oorplanting.
Figuur 6. Regstelling van die gebuigde rugdeformiteit van die navikulêre, met fluoroskopiese fleksie van die pols om normale radiale-maanbelyning te herstel. 'n Kirschner-pen van 0,0625 voet (ongeveer 1,5 mm) word perkutaan van dorsale tot metakarpale geboor om die radiale lunate gewrig te fikseer, wat die navikulêre maluniongaping blootstel en die normale hoogte van die navikulêre been herstel wanneer die pols reguit gemaak word, met die grootte van die gaping wat die grootte van die flap voorspel wat onderskep sal moet word.
Osteotomie
Die gevaskulariseerde area van die mediale femorale kondiel word gekies as die area van beenekstraksie, en die area van beenekstraksie is voldoende gemerk. Wees versigtig om nie die mediale kollaterale ligament te beseer nie. Die periosteum word ingesny, en 'n reghoekige beenflap van die gepaste grootte vir die verlangde flap word met 'n resiprokerende saag gesny, met 'n tweede beenblok wat teen 45° langs die een kant gesny word om die integriteit van die flap te verseker (Fig. 7). 7). Sorg moet gedra word om nie die periosteum, kortikale been en kanseleuse been van die flap te skei nie. Die onderste ledemaat toerniket moet vrygestel word om die bloedvloei deur die flap waar te neem, en die vaskulêre pedikel moet proksimaal vir ten minste 6 cm bevry word om voorsiening te maak vir daaropvolgende vaskulêre anastomose. Indien nodig, kan 'n klein hoeveelheid kanseleuse been binne die femorale kondiel voortgesit word. Die femorale kondilêre defek word gevul met 'n beenoorplantingsvervanger, en die insnyding word gedreineer en laag vir laag toegemaak.
Figuur 7. MFC beenflap verwydering. (A) Die osteotomie-area wat voldoende is om die navikulêre spasie te vul, word gemerk, die periosteum word ingesny, en 'n reghoekige beenflap van die toepaslike grootte vir die verlangde flap word met 'n resiprokerende saag gesny. (B) 'n Tweede stuk been word langs die een kant gesny teen 45° om die integriteit van die flap te verseker.
Flap inplanting en fiksasie
Die beenflap word tot die gepaste vorm geknip, en sorg dat jy nie die vaskulêre pedikel saamdruk of die periosteum stroop nie. Die flap word liggies in die area van die navikulêre beendefek ingeplant, om perkussie te vermy, en met hol navikulêre skroewe vasgemaak. Sorg is gedra om te verseker dat die palmmarge van die ingeplante beenblok gelyk is met die palmare marge van die navikulêre been of dat dit effens ingedruk is om botsing te vermy. Fluoroskopie is uitgevoer om navikulêre beenmorfologie, kraglyn en skroefposisie te bevestig. Anastomoseer die vaskulêre flap arterie na die radiale arterie punt tot kant en die veneuse punt na die radiale arterie metgesel vene end to end (Figuur 8). Die gewrigskapsule word herstel, maar die vaskulêre pedikel word vermy.
Figuur 8. Beenflap-inplanting, fiksasie en vaskulêre anastomose. Die beenflap word liggies in die area van die navikulêre beendefek ingeplant en met hol navikulêre skroewe of Kirschner-penne vasgemaak. Sorg word gedra dat die metakarpale marge van die ingeplante beenblok gelyk is met die metakarpale marge van die navikulêre been of liggies depressief is om botsing te vermy. Anastomose van die vaskulêre flap arterie na die radiale arterie is end-to-end uitgevoer, en die aarpunt na die radiale arterie-metgeselaar is end-to-end uitgevoer.
Postoperatiewe rehabilitasie
Orale aspirien 325 mg per dag (vir 1 maand), postoperatiewe gewigdra van die aangetaste ledemaat word toegelaat, knierem kan die ongemak van die pasiënt verminder, afhangende van die pasiënt se vermoë om op die regte tyd te beweeg. Kontralaterale ondersteuning van 'n enkele kruk kan pyn verminder, maar langtermyn ondersteuning van krukke is nie nodig nie. Die steke is 2 weke na die operasie verwyder en die Muenster of lang arm tot duim gips is vir 3 weke in plek gehou. Daarna word die kort arm tot duim gips gebruik totdat die fraktuur genees. X-strale word met 3-6 weke intervalle geneem, en fraktuurgenesing word deur CT bevestig. Daarna moet aktiewe en passiewe fleksie- en verlengingsaktiwiteite geleidelik begin word, en die intensiteit en frekwensie van oefening moet geleidelik verhoog word.
Groot komplikasies
Die belangrikste komplikasies van die kniegewrig sluit in kniepyn of senuweebesering. Kniepyn het hoofsaaklik binne 6 weke na die operasie voorgekom, en geen sensoriese verlies of pynlike neuroom as gevolg van saphenous senuweebesering is gevind nie. Die vernaamste polskomplikasies sluit in refraktêre beennonunion, pyn, gewrigstyfheid, swakheid, progressiewe osteoartritis van die radiale pols of interkarpale bene, en die risiko van periosteale heterotopiese ossifikasie is ook aangemeld.
Gratis mediale femorale kondiel-gevaskulariseerde beenoorplanting vir skafoïed-nonunions met proksimale pool-avaskulêre nekrose en karpale ineenstorting
Postyd: Mei-28-2024
