Navikulêre wanvereniging kom voor in ongeveer 5-15% van alle akute frakture van die navikulêre been, met navikulêre nekrose wat in ongeveer 3% voorkom. Risikofaktore vir navikulêre wanvereniging sluit in gemiste of vertraagde diagnose, proksimale nabyheid van die fraktuurlyn, verplasing groter as 1 mm, en fraktuur met karpale onstabiliteit. Indien onbehandeld gelaat, word navikulêre osteochondrale nonunion dikwels geassosieer met traumatiese artritis, ook bekend as navikulêre osteochondrale nonunion met ineenstortende osteoartritis.
Beenoorplanting met of sonder 'n gevaskulariseerde flap kan gebruik word om navikulêre osteochondrale nonunion te behandel. Vir pasiënte met osteonekrose van die proksimale pool van die navikulêre been, is die resultate van beenoorplanting sonder 'n vaskulêre punt egter onbevredigend, en die beengenesingskoers is slegs 40%-67%. In teenstelling hiermee kan die genesingskoers van beenoorplantings met gevaskulariseerde flappe so hoog as 88%-91% wees. Die belangrikste gevaskulariseerde beenflappe in kliniese praktyk sluit in 1,2-ICSRA-gepunte distale radiusflap, beenoorplanting + vaskulêre bundelinplanting, palmêre radiusflap, vrye iliakbeenflap met gevaskulariseerde punt, en mediale femorale kondilêre beenflap (MFC VBG), ens. Die resultate van beenoorplanting met gevaskulariseerde punt is bevredigend. Die vrye MFC VBG is bewys effektief te wees in die behandeling van navikulêre frakture met metakarpale ineenstorting, en die MFC VBG gebruik die artikulêre tak van die dalende knie-arterie as die hoof trofiese tak. In vergelyking met ander flappe, bied die MFC VBG voldoende strukturele ondersteuning om die normale vorm van die navikulêre been te herstel, veral in navikulêre fraktuur-osteochondrose met geboë rugdeformiteit (Figuur 1). In die behandeling van navikulêre osteochondrale osteonekrose met progressiewe karpale ineenstorting, is berig dat die 1,2-ICSRA-gepunte distale radiusflap 'n beengenesingskoers van slegs 40% het, terwyl die MFC VBG 'n beengenesingskoers van 100% het.
Figuur 1. Fraktuur van die navikulêre been met 'n "ruggebuigde" misvorming. CT toon die fraktuurblok tussen die navikulêre bene teen 'n hoek van ongeveer 90°.
Preoperatiewe voorbereiding
Na die fisiese ondersoek van die aangetaste pols, moet beeldstudies uitgevoer word om die graad van polsinstorting te bepaal. Gewone radiografieë is nuttig om die ligging van die fraktuur, die graad van verplasing en die teenwoordigheid van resorpsie of sklerose van die gebreekte punt te bevestig. Posterior anterior beelde word gebruik om polsinstorting, dorsale onstabiliteit van die pols (DISI) te bepaal deur 'n gewysigde polshoogteverhouding (hoogte/breedte) van ≤1.52 of 'n radiale lunate hoek van groter as 15° te gebruik. MRI of CT kan help om wanbelyning van die navikulêre been of osteonekrose te diagnoseer. Laterale radiografieë of skuins sagittale CT van die navikulêre been met 'n navikulêre hoek >45° dui op verkorting van die navikulêre been, wat bekend staan as "geboë rugmisvorming". MRI T1, T2 lae sein dui op nekrose van die navikulêre been, maar MRI het geen duidelike betekenis in die bepaling van die genesing van die fraktuur nie.
Indikasies en kontraindikasies:
Navikulêre osteochondrale nonunion met geboë rugdeformiteit en DISI; MRI toon iskemiese nekrose van die navikulêre been, intraoperatiewe losmaking van die toerniket en waarneming van die fraktuur, die gebreekte punt van die navikulêre been is steeds wit sklerotiese been; die mislukking van die aanvanklike wigbeenoorplanting of skroef interne fiksasie vereis 'n groot VGB strukturele beenoorplanting (>1cm3). preoperatiewe of intraoperatiewe bevindinge van osteoartritis van die radiale karpale gewrig; indien beduidende navikulêre wanvereniging met ineenstortende osteoartritis plaasgevind het, kan polsdenervasie, navikulêre osteotomie, vierhoekige fusie, proksimale karpale osteotomie, totale karpale fusie, ens., vereis word; navikulêre wanvereniging, proksimale nekrose, maar met normale navikulêre beenmorfologie (bv. nie-verplaasde navikulêre fraktuur met swak bloedtoevoer na die proksimale pool); verkorting van navikulêre wanvereniging sonder osteonekrose. (1,2-ICSRA kan as 'n plaasvervanger vir 'n distale radiusflap gebruik word).
Toegepaste Anatomie
Die MFC VBG word voorsien deur 'n aantal klein interosseuse trofoblastiese vate (gemiddeld 30, 20-50), met die volopste bloedtoevoer posterior inferior tot die mediale femorale kondiël (gemiddeld 6.4), gevolg deur anterior superior (gemiddeld 4.9) (Fig. 2). Hierdie trofoblastiese vate is hoofsaaklik voorsien deur die dalende genikulêre arterie (DGA) en/of die superior mediale genikulêre arterie (SMGA), wat 'n tak van die oppervlakkige femorale arterie is wat ook aanleiding gee tot artikulêre, muskulokutane en/of safeniese senuweetakke. Die DGA het ontstaan uit die oppervlakkige femorale arterie proksimaal tot die mediale eminensie van die mediale malleolus, of op 'n afstand van 13.7 cm proksimaal tot die artikulêre oppervlak (10.5-17.5 cm), en die stabiliteit van die vertakking was 89% in die kadawermonsters (Figuur 3). Die DGA ontstaan vanaf die oppervlakkige femorale arterie op 13.7 cm (10.5 cm-17.5 cm) proksimaal tot die mediale malleolusfissuur of proksimaal tot die artikulêre oppervlak, met 'n kadawermonster wat 100% vertakkingsstabiliteit en 'n deursnee van ongeveer 0.78 mm toon. Daarom is óf die DGA óf die SMGA aanvaarbaar, hoewel eersgenoemde meer geskik is vir tibiae as gevolg van die lengte en deursnee van die bloedvat.
Fig. 2. Vierkwadrantverspreiding van MFC-trofoblastvate langs die horisontale lyn tussen die semitendinosus en die mediale kollaterale ligament A, lyn van die groter trochanter B, lyn van die superieure pool van die patella C, lyn van die anterior meniskus D.
Figuur 3. MFC vaskulêre anatomie: (A) Ekstraosseuse takke en MFC trofoblastiese vaskulêre anatomie, (B) Afstand van vaskulêre oorsprong vanaf die gewrigslyn
Chirurgiese toegang
Die pasiënt word onder algemene narkose in die rugliggende posisie geplaas, met die aangetaste ledemaat op die handoperasietafel. Oor die algemeen word die skenkerbeenflap van die ipsilaterale mediale femorale kondyle geneem, sodat die pasiënt na die operasie met krukke kan beweeg. Die kontralaterale knie kan ook gekies word indien daar 'n geskiedenis van vorige trauma of chirurgie aan dieselfde kant van die knie is. Die knie word geflekseer en die heup word ekstern geroteer, en toernikette word op beide die boonste en onderste ledemate toegepas. Die chirurgiese benadering was die uitgebreide Russe-benadering, met die insnyding wat 8 cm proksimaal aan die transversale karpale tonnel begin en distaal vanaf die radiale rand van die radiale fleksor carpi radialis-pees strek, en dan by die transversale karpale tonnel na die basis van die duim vou, wat eindig op die vlak van die groter trochanter. Die tendonskede van die radiale longissimus-tendon word ingesny en die tendon word ulnêr getrek, en die navikulêre been word blootgelê deur skerp disseksie langs die radiale lunate en radiale navikulêre kopligamente, met versigtige skeiding van die perifere sagte weefsel van die navikulêre been om verdere blootstelling van die navikulêre been toe te laat (Figuur 4). Bevestig die area van nonunion, die kwaliteit van die artikulêre kraakbeen en die graad van iskemie van die navikulêre been. Nadat die toerniket losgemaak is, observeer die proksimale pool van die navikulêre been vir punktuele bloeding om te bepaal of daar iskemiese nekrose is. Indien die navikulêre nekrose nie met radiale karpale of interkarpale artritis geassosieer word nie, kan MFC VGB gebruik word.
Figuur 4. Navikulêre chirurgiese benadering: (A) Die insnyding begin 8 cm proksimaal aan die transversale karpale tonnel en verleng die radiale rand van die radiale fleksor carpi radialis-pees tot by die distale deel van die insnyding, wat na die basis van die duim by die transversale karpale tonnel gevou is. (B) Die peesskede van die radiale longissimus-pees word ingesny en die pees word ulnêr getrek, en die navikulêre been word blootgestel deur skerp disseksie langs die radiale lunate en radiale navikulêre kopligamente. (C) Identifiseer die area van die navikulêre osseuse diskontinuïteit.
'n Insnyding van 15-20 cm word proksimaal aan die kniegewriglyn langs die posterior rand van die mediale femorale spier gemaak, en die spier word anterior teruggetrek om die MFC-bloedtoevoer bloot te lê (Fig. 5). Die MFC-bloedtoevoer word gewoonlik voorsien deur die artikulêre takke van die DGA en die SMGA, gewoonlik deur die groter gewrigstak van die DGA en die ooreenstemmende gepaardgaande aar. Die vaskulêre pedikel word proksimaal vrygemaak, met sorg dat die periosteum en die trofoblastiese vate op die benige oppervlak beskerm word.
Figuur 5. Chirurgiese toegang tot die MFC: (A) 'n 15-20 cm lange insnyding word proksimaal langs die posterior rand van die mediale femorale spier vanaf die kniegewriglyn gemaak. (B) Die spier word anterior teruggetrek om die MFC-bloedtoevoer bloot te stel.
Voorbereiding van die navikulêre been
Die navikulêre DISI-misvorming moet reggestel word en die area van die osteochondrale beenoorplanting moet voor inplanting voorberei word deur die pols onder fluoroskopie te buig om 'n normale radiale lunate hoek te herstel (Figuur 6). 'n Kirschner-pen van 0.0625 voet (ongeveer 1.5 mm) word perkutaan van dorsaal na metakarpaal geboor om die radiale lunate gewrig te fikseer, en die navikulêre malunion-gaping word blootgestel wanneer die pols reguit gemaak word. Die fraktuurruimte is van sagteweefsel skoongemaak en verder oopgestut met 'n plaatverspreider. 'n Klein suiersaag word gebruik om die been plat te maak en te verseker dat die inplantaatflap meer soos 'n reghoekige struktuur as 'n wig lyk, wat vereis dat die navikulêre gaping met 'n wyer gaping aan die palmare kant as aan die dorsale kant hanteer word. Nadat die gaping oopgemaak is, word die defek in drie dimensies gemeet om die omvang van die beenoorplanting te bepaal, wat gewoonlik 10-12 mm lank is aan alle kante van die oorplanting.
Figuur 6. Korreksie van die geboë rugdeformiteit van die navikulêre been, met fluoroskopiese fleksie van die pols om normale radiaal-lunêre belyning te herstel. 'n Kirschner-pen van 0.0625 voet (ongeveer 1.5 mm) word perkutaan van dorsaal na metakarpaal geboor om die radiale lunate gewrig te fikseer, wat die navikulêre malunion-gaping blootlê en die normale hoogte van die navikulêre been herstel wanneer die pols reguit gemaak word, met die grootte van die gaping wat die grootte van die flap wat onderskep moet word, voorspel.
Osteotomie
Die gevaskulariseerde area van die mediale femorale kondiël word gekies as die area van beenonttrekking, en die area van beenonttrekking word voldoende gemerk. Wees versigtig om nie die mediale kollaterale ligament te beseer nie. Die periosteum word ingesny, en 'n reghoekige beenflap van die toepaslike grootte vir die verlangde flap word met 'n resiprokerende saag gesny, met 'n tweede beenblok wat teen 45° langs een kant gesny word om die integriteit van die flap te verseker (Fig. 7). 7). Sorg moet gedra word om nie die periosteum, kortikale been en spongieuze been van die flap te skei nie. Die onderste ledemaat-toerniket moet losgelaat word om die bloedvloei deur die flap waar te neem, en die vaskulêre pedikel moet proksimaal vir ten minste 6 cm vrygestel word om voorsiening te maak vir daaropvolgende vaskulêre anastomose. Indien nodig, kan 'n klein hoeveelheid spongieuze been binne die femorale kondiël voortgesit word. Die femorale kondilêre defek word gevul met 'n beenoorplantingsvervanger, en die insnyding word gedreineer en laag vir laag toegemaak.
Figuur 7. Verwydering van MFC-beenflap. (A) Die osteotomie-area wat voldoende is om die navikulêre ruimte te vul, word gemerk, die periosteum word ingesny, en 'n reghoekige beenflap van die toepaslike grootte vir die verlangde flap word met 'n resiprokerende saag gesny. (B) 'n Tweede stuk been word langs een kant teen 45° gesny om die integriteit van die flap te verseker.
Flap-inplanting en fiksasie
Die beenflap word tot die toepaslike vorm gesny, met sorg dat die vaskulêre pedikel nie saamgepers of die periosteum gestroop word nie. Die flap word versigtig in die area van die navikulêre beendefek ingeplant, perkussie vermy, en met hol navikulêre skroewe vasgemaak. Sorg is gedra om te verseker dat die palmêre rand van die geïmplanteerde beenblok gelyk is met die palmêre rand van die navikulêre been, of dat dit effens ingedruk is om botsing te vermy. Fluoroskopie is uitgevoer om die navikulêre beenmorfologie, kraglyn en skroefposisie te bevestig. Anastomoseer die vaskulêre flaparterie aan die radiale arterie kant-aan-kant en die veneuse punt aan die radiale arterie se metgesel-aar kant-aan-punt (Figuur 8). Die gewrigskapsel word herstel, maar die vaskulêre pedikel word vermy.
Figuur 8. Beenflap-inplanting, fiksasie en vaskulêre anastomose. Die beenflap word saggies in die area van die navikulêre beendefek ingeplant en met hol navikulêre skroewe of Kirschner-penne vasgemaak. Sorg word gedra dat die metakarpale rand van die ingeplante beenblok gelyk is met die metakarpale rand van die navikulêre been of effens ingedruk is om botsing te vermy. Anastomose van die vaskulêre flap-arterie na die radiale arterie is van punt tot punt uitgevoer, en die aarpunt na die radiale arterie se metgesel-aar is van punt tot punt uitgevoer.
Postoperatiewe rehabilitasie
Orale aspirien 325 mg per dag (vir 1 maand), postoperatiewe gewigsdra van die aangetaste ledemaat word toegelaat, knieremming kan die ongemak van die pasiënt verminder, afhangende van die pasiënt se vermoë om op die regte tyd te beweeg. Kontralaterale ondersteuning van 'n enkele kruk kan pyn verminder, maar langtermynondersteuning van krukke is nie nodig nie. Die steke is 2 weke na die operasie verwyder en die Muenster- of langarm-tot-duim-gips is vir 3 weke in plek gehou. Daarna word die kortarm-tot-duim-gips gebruik totdat die fraktuur genees. X-strale word met 3-6 weke tussenposes geneem, en fraktuurgenesing word deur CT bevestig. Daarna moet aktiewe en passiewe fleksie- en ekstensie-aktiwiteite geleidelik begin word, en die intensiteit en frekwensie van oefening moet geleidelik verhoog word.
Groot komplikasies
Die hoofkomplikasies van die kniegewrig sluit in kniepyn of senuweebesering. Kniepyn het hoofsaaklik binne 6 weke na die operasie voorgekom, en geen sensoriese verlies of pynlike neuroom as gevolg van saphena-senuweebesering is gevind nie. Die hoofkomplikasies van die pols het ingesluit vuurvaste beenvergroeiing, pyn, gewrigstyfheid, swakheid, progressiewe osteoartritis van die radiale pols of interkarpale bene, en die risiko van periosteale heterotopiese ossifikasie is ook aangemeld.
Gratis Mediale Femorale Kondiel Gevaskulariseerde Beenoorplanting vir Skafoïed Nonunions met Proksimale Pool Avaskulêre Nekrose en Karpale Collapse
Plasingstyd: 28 Mei 2024
