Navikulêre malunie kom voor in ongeveer 5-15% van alle akute frakture van die navikulêre been, met navikulêre nekrose wat in ongeveer 3% voorkom. Risikofaktore vir navikulêre malunie sluit in gemiste of vertraagde diagnose, proksimale nabyheid van die breuklyn, verplasing groter as 1 mm, en breuk met karpale onstabiliteit. As dit onbehandeld gelaat word, word navikulêre osteochondrale nie -unie dikwels geassosieer met traumatiese artritis, ook bekend as navikulêre osteochondrale nie -unie met ineenstortende osteoartritis.
Beenoorplanting met of sonder 'n vaskulariseerde flap kan gebruik word om navikulêre osteochondrale nie -unie te behandel. Vir pasiënte met osteonekrose van die proksimale pool van die navikulêre been, is die resultate van beenoorplanting sonder 'n vaskulêre punt onbevredigend, en die beengenesingstempo is slegs 40%-67%. In teenstelling hiermee, kan die genesingstempo van beenoorplantings met vaskulêre flappe so hoog as 88%-91%wees. Die belangrikste vaskulêre beenklappe in die kliniese praktyk sluit in 1,2-ICSRA-getipte distale radius-flap, beenoorplanting + vaskulêre bundel-inplantaat, palmar radius flap, vrye iliac been flap met vaskulêre punt, en mediale femorale kondylêre beenklap (MFC VBG), ens. Daar is getoon dat die gratis MFC VBG effektief is in die behandeling van navikulêre frakture met metakarpale ineenstorting, en die MFC VBG gebruik die artikulêre tak van die dalende knieslagaar as die belangrikste trofiese tak. In vergelyking met ander flappe, bied die MFC VBG voldoende strukturele ondersteuning om die normale vorm van die navikulêre been te herstel, veral in die osteochondrose van die breuk met 'n buigende misvorming (Figuur 1). In die behandeling van navikulêre osteochondrale osteonekrose met progressiewe karpale ineenstorting, het die 1,2-ICSRA-distale radius-flap 'n beengenesingsyfer van slegs 40%gehad, terwyl die MFC VBG 'n beengenesingsyfer van 100%het.
Figuur 1. Fraktuur van die navikulêre been met 'n "geboë" misvorming, CT toon die breukblok tussen die navikulêre bene met 'n hoek van ongeveer 90 °.
Preoperatiewe voorbereiding
Na die fisiese ondersoek van die aangetaste pols, moet beeldstudies uitgevoer word om die mate van pols -ineenstorting te bepaal. Gewone radiografieë is nuttig om die ligging van die breuk, die mate van verplasing en die teenwoordigheid van resorpsie of sklerose van die gebroke einde te bevestig. Posterior anterior beelde word gebruik om te bepaal vir die ineenstorting van die pols, die dorsale onstabiliteit van die pols (DISI) met behulp van 'n gewysigde polshoogte -verhouding (hoogte/breedte) van ≤1,52 of 'n radiale lunaathoek van meer as 15 °. MRI of CT kan help om die kwaadaardigheid van die navikulêre been of osteonekrose te diagnoseer. Laterale radiografieë of skuins sagittale CT van die navikulêre been met 'n navikulêre hoek> 45 ° dui op die verkorting van die navikulêre been, wat bekend staan as 'geboë misvorming'. Mri T1, T2 Lae sein dui op die nekrose van die breuk.
Aanduidings en kontraindikasies:
Navikulêre osteochondrale nie -unie met 'n terugvormde misvorming en disi; MRI toon iskemiese nekrose van die navikulêre been, intraoperatiewe losmaking van die toernooi en waarneming van die breukgebreekte einde van die navikulêre been is nog steeds wit sklerotiese been; Die mislukking van die aanvanklike wigbeenoorplanting of skroef -interne fixasie benodig 'n groot VGB -struktuurbeenoorplanting (＞ 1 cm3). preoperatiewe of intraoperatiewe bevindings van osteoartritis van die radiale karpale gewrig; As 'n beduidende navikulêre malunie met ineenstortende osteoartritis plaasgevind het, dan kan die polsvervoer, navikulêre osteotomie, kwadrangulêre samesmelting, proksimale karpale osteotomie, totale karpale samesmelting, ens., nodig wees; Navikulêre malunion, proksimale nekrose, maar met normale navikulêre beenmorfologie (bv. Navikulêre breuk met 'n swak bloedtoevoer na die proksimale paal); Verkorting van navikulêre malunie sonder osteonekrose. (1,2-ICSRA kan gebruik word as plaasvervanger vir 'n distale radius flap).
Toegepaste anatomie
Die MFC VBG word voorsien deur 'n aantal klein interosseuse trofoblastiese vate (gemiddeld 30, 20-50), met die volopste bloedtoevoer wat posterior minderwaardig is as die mediale femorale kondyle (gemiddelde 6.4), gevolg deur anterior superior (gemiddelde 4.9) (Fig. 2). Hierdie trofoblastiese vate is hoofsaaklik verskaf deur die dalende genikulêre arterie (DGA) en/of die voortreflike mediale genikulêre arterie (SMGA), wat 'n tak is van die oppervlakkige femorale arterie wat ook aanleiding gee tot artikulêre, spier-, en/of sapheneuse senuwee -takke. Die DGA is afkomstig van die oppervlakkige femorale arterie proksimaal tot die mediale eminensie van die mediale malleolus, of op 'n afstand van 13,7 cm proksimaal aan die artikulêre oppervlak (10,5-17,5 cm), en die stabiliteit van die vertakking was 89% in die kadaveriese monsters (Figuur 3). Die DGA is afkomstig van die oppervlakkige femorale arterie by 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) proksimaal aan die mediale malleolus fissuur of proksimaal aan die artikulêre oppervlak, met 'n kadaveriese monster wat 100% vertakking en 'n deursnee van ongeveer 0,78 mm toon. Daarom is die DGA of die SMGA aanvaarbaar, hoewel eersgenoemde meer geskik is vir tibiae as gevolg van die lengte en deursnee van die vaartuig.
Fig. 2. Vier-kwadrante verdeling van MFC-trofoblastvate langs die horisontale lyn tussen die Semitendinosus en die mediale kollaterale ligament A, lyn van die groter trochanter B, lyn van die superieure paal van die patella C, lyn van die anterior meniskus D.
Figuur 3. MFC vaskulêre anatomie: (a) Ekstraossee takke en MFC -trofoblastiese vaskulêre anatomie, (b) afstand van vaskulêre oorsprong vanaf die gewrigslyn
Chirurgiese toegang
Die pasiënt is onder algemene narkose in die ruggraatposisie geplaas, met die aangetaste ledemaat wat op die handoperasie -tafel geplaas is. Oor die algemeen word die skenkerbeenklap geneem uit die ipsilaterale mediale femorale kondyle, sodat die pasiënt na die operasie met krukke kan beweeg. Die kontralaterale knie kan ook gekies word as daar 'n geskiedenis van vorige trauma of chirurgie aan dieselfde kant van die knie is. Die knie is gebuig en die heup word ekstern geroteer, en toernooie word op beide die boonste en onderste ledemate toegepas. Die chirurgiese benadering was die uitgebreide Russe -benadering, met die insnyding wat 8 cm proksimaal aan die dwars karpale tonnel begin en distaal strek vanaf die radiale rand van die radiale flexor carpi radialis -pees, en dan op die dwars van die karpale tonnel na die basis van die duim vou, en eindig op die vlak van die groter trochanter. Die pees omhulsel van die radiale longissimus -pees word gesny en die pees word baie getrek, en die navikulêre been word blootgestel deur skerp disseksie langs die radiale lunaat en radiale navikulêre kopligamente, met 'n noukeurige skeiding van die perifere sagte weefsel van die navikulêre been om die blootstelling van die navikulêre been (Figuur 4) moontlik te maak. Bevestig die oppervlakte van nonunion, die kwaliteit van artikulêre kraakbeen en die mate van isgemie van die navikulêre been. Nadat u die toernooi losgemaak het, moet u die proksimale paal van die navikulêre been vir punktaatbloeding waarneem om te bepaal of daar iskemiese nekrose is. As die navikulêre nekrose nie geassosieer word met radiale karpale of interkarpale artritis nie, kan MFC VGB gebruik word.
Figuur 4. Navikulêre chirurgiese benadering: (a) Die insnyding begin 8 cm proximaal aan die dwars karpale tonnel en verleng die radiale rand van die radiale flexor carpi radialis -pees tot die distale deel van die insnyding, wat na die basis van die duim by die transverse karpale tonnel gevou is. (B) Die peesskede van die radiale longissimus -pees word gesny en die pees word baie getrek, en die navikulêre been word blootgestel deur skerp disseksie langs die radiale lunaat en radiale navikulêre kopligamente. (C) Identifiseer die oppervlakte van die Navicular Osseous -diskontinuïteit.
'N 15-20 cm lange insnyding word proximaal aan die kniegewriglyn langs die agterste grens van die mediale femorale spier gemaak, en die spier word anterior ingetrek om die MFC-bloedtoevoer bloot te stel (Fig. 5). Die MFC-bloedtoevoer word gewoonlik deur die artikulêre takke van die DGA en die SMGA, wat gewoonlik die groter gewrigstak van die DGA-takke gebruik, en dit is gewoonlik die groter gewrigstak. Die vaskulêre pedikel word proximaal bevry, en sorg dat die periosteum en die trofoblastiese vate op die benige oppervlak beskerm word.
Figuur 5. Chirurgiese toegang tot die MFC: (a) 'n 15-20 cm lange insnyding word proximaal langs die agterste grens van die mediale femorale spier vanaf die kniegewriglyn gemaak. (B) Die spier word anterior ingetrek om die MFC -bloedtoevoer bloot te stel .。
Voorbereiding van die navikulêre been
Die skofheid van die navikulêre disi moet reggestel word en die oppervlakte van die osteochondrale beenoorplanting wat voor inplanting voorberei is deur die pols onder fluoroskopie te buig om 'n normale radiale lunaathoek te herstel (Figuur 6). 'N Kirschner-pen van 0,0625 voet (ongeveer 1,5 mm) word perkutant van dorsale na metakarpal geboor om die radiale lunaatverbinding te bevestig, en die Navicular Malunion-gaping word blootgestel as die pols reguit is. Die breukruimte is van sagte weefsel skoongemaak en verder oopgemaak met 'n plaatverspreider. 'N Klein wederkerige saag word gebruik om die been plat te maak en te verseker dat die inplantaatklap meer soos 'n reghoekige struktuur lyk as 'n wig, wat vereis dat die navikulêre gaping met 'n groter gaping aan die palmarkant hanteer word as aan die rugkant. Nadat u die gaping oopgemaak het, word die defek in drie dimensies gemeet om die omvang van die beenoorplanting te bepaal, wat gewoonlik 10-12 mm lank aan alle kante van die ent is.
Figuur 6. Korreksie van die gebuigde misvorming van die navikulêr, met fluoroskopiese fleksie van die pols om normale radiale-moon-belyning te herstel. 'N Kirschner-pen van 0,0625 voet (ongeveer 1,5 mm) word perkutant van dorsale na metakarpal geboor om die radiale lunaatverbinding te bevestig, wat die navikulêre malunion-kloof blootstel en die normale hoogte van die navikulêre been herstel wanneer die vullis reguit is.
Osteotomie
Die vaskulariseerde oppervlakte van die mediale femorale kondyle word gekies as die gebied van beenekstraksie, en die oppervlakte van beenekstraksie word voldoende gemerk. Wees versigtig om nie die mediale kollaterale ligament te beseer nie. Die periosteum is gesny, en 'n reghoekige beenklap van die toepaslike grootte vir die gewenste klep word met 'n wederkerige saag gesny, met 'n tweede beenblok wat 45 ° langs die een kant gesny is om die integriteit van die klep te verseker (Fig. 7). 7). Sorg moet gedra word om nie die periosteum, die kortikale been en die kankerende been van die klep te skei nie. Die toernooi onder die ledemate moet vrygestel word om die bloedvloei deur die klep waar te neem, en die vaskulêre pedikel moet proximaal vir ten minste 6 cm bevry word om die daaropvolgende vaskulêre anastomose moontlik te maak. Indien nodig, kan 'n klein hoeveelheid kanselleuse been binne die femorale kondyle voortgesit word. Die femorale kondylêre defek is gevul met 'n beenoorplantingsvervanger, en die insnyding word gedreineer en laag vir laag gedreineer.
FIGUUR 7. MFC BONELLAP -verwydering. (A) Die osteotomie -area wat voldoende is om die navikulêre ruimte te vul, is gemerk, die periosteum is gesny, en 'n reghoekige beenklap van die toepaslike grootte vir die gewenste klep word met 'n wederkerige saag gesny. (B) 'n Tweede stuk been word aan die een kant by 45 ° gesny om die integriteit van die klep te verseker.
KLAP -inplanting en fixasie
Die beenklap word tot die toepaslike vorm gesny, en sorg dat u nie die vaskulêre pedikel saamgepers of die periosteum strook nie. Die klep word saggies in die gebied van die navikulêre beenafwyking ingeplant, vermy slagwerk en is met hol navikulêre skroewe vasgemaak. Sorg is gedra om te verseker dat die palmarmarge van die ingeplante beenblok met die palmarmarge van die navikulêre been gespoel is, of dat dit effens ingedruk was om die belemmering te voorkom. Fluoroskopie is uitgevoer om die navikulêre beenmorfologie, kraglyn en skroefposisie te bevestig. Anastomose Die vaskulêre klepslagaar na die radiale arterie einde aan die kant en die veneuse punt na die radiale arterie -metgesel van die punt tot einde (Figuur 8). Die gewrigskapsule word herstel, maar die vaskulêre pedikel word vermy.
Figuur 8. Beenklap -inplanting, fiksasie en vaskulêre anastomose. Die beenklap word saggies in die oppervlakte van die navikulêre beenafwyking ingeplant en met hol navikulêre skroewe of Kirschner -penne vasgemaak. Sorg word gedra dat die metakarpale kant van die ingeplante beenblok met die metakarpale kant van die navikulêre been gespoel is, of dat dit mildelik ingedruk is om die belemmering te voorkom. Anastomose van die vaskulêre flapslagaar na die radiale arterie is van einde tot einde uitgevoer, en die aar na die radiale arterie -metgesel is van einde tot einde uitgevoer.
Postoperatiewe rehabilitasie
Orale aspirien 325 mg per dag (vir 1 maand), postoperatiewe gewigdra van die aangetaste ledemaat word toegelaat, knie rem kan die ongemak van die pasiënt verminder, afhangende van die pasiënt se vermoë om op die regte tyd te beweeg. Kontralaterale ondersteuning van 'n enkele kruk kan pyn verminder, maar langtermynondersteuning van krukke is nie nodig nie. Die steke is 2 weke na die operasie verwyder en die muenster of die lang arm na die duim -rolverdeling is vir 3 weke op sy plek gehou. Daarna word die kort arm tot duim -rolverdeling gebruik totdat die breuk genees. X-strale word met tussenposes van 3-6 weke geneem, en fraktuurgenesing word deur CT bevestig. Daarna moet aktiewe en passiewe fleksie- en uitbreidingsaktiwiteite geleidelik begin word, en die intensiteit en frekwensie van oefening moet geleidelik verhoog word.
Groot komplikasies
Die belangrikste komplikasies van die kniegewrig sluit kniepyn of senuwee -letsel in. Kniepyn het hoofsaaklik binne 6 weke na die operasie plaasgevind, en geen sensoriese verlies of pynlike neuroom as gevolg van saphenous senuweebesering is gevind nie. Die belangrikste polskomplikasies het vuurvaste beennonnion, pyn, gewrigstyfheid, swakheid, progressiewe osteoartritis van die radiale pols of interkarpale bene ingesluit, en die risiko van periosteale heterotopiese ossifikasie is ook gerapporteer.
Vrye mediale femorale kondyle vaskulariseerde beenoorplanting vir scaphoid non -unieke met proksimale paal avaskulêre nekrose en karpale ineenstorting
Postyd: Mei-28-2024
