Tans word verskeie anatomiese sluitplaatstelsels in die kliniek gebruik vir interne fiksasie van distale radiusfrakture. Hierdie interne fiksasies bied 'n beter oplossing vir sommige komplekse fraktuurtipes, en brei in sommige opsigte die aanduidings vir chirurgie vir onstabiele distale radiusfrakture uit, veral dié met osteoporose. Professor Jupiter van die Massachusetts General Hospital en ander het 'n reeks artikels in JBJS gepubliseer oor hul bevindinge oor sluitplaatfiksasie van distale radiusfrakture en verwante chirurgiese tegnieke. Hierdie artikel fokus op die chirurgiese benadering tot fiksasie van distale radiusfrakture gebaseer op interne fiksasie van 'n spesifieke fraktuurblok.
Chirurgiese Tegnieke
Die driekolomteorie, gebaseer op die biomeganiese en anatomiese eienskappe van die distale ulnêre radius, is die basis vir die ontwikkeling en kliniese toepassing van die 2.4 mm-plaatstelsel. Die verdeling van die drie kolomme word in Figuur 1 getoon.
Fig. 1 Driekolomteorie van die distale ulnêre radius.
Die laterale kolom is die laterale helfte van die distale radius, insluitend die navikulêre fossa en die radiale tuberositas, wat die karpale bene aan die radiale kant ondersteun en die oorsprong is van sommige van die ligamente wat die pols stabiliseer.
Die middelste kolom is die mediale helfte van die distale radius en sluit die lunate fossa (geassosieer met die lunate) en sigmoïedkerf (geassosieer met die distale ulna) op die artikulêre oppervlak in. Normaalweg belas, word die las van die lunate fossa via die lunate fossa na die radius oorgedra. Die ulnêre laterale kolom, wat die distale ulna, die driehoekige fibrokraakbeen en die inferior ulnêre-radiale gewrig insluit, dra las van die ulnêre karpale bene sowel as van die inferior ulnêre-radiale gewrig en het 'n stabiliserende effek.
Die prosedure word onder brachiale pleksus-narkose uitgevoer en intraoperatiewe C-arm X-straalbeelding is noodsaaklik. Intraveneuse antibiotika is ten minste 30 minute voor die aanvang van die prosedure toegedien en 'n pneumatiese toerniket is gebruik om bloeding te verminder.
Palmar plaat fiksasie
Vir die meeste frakture kan 'n palmêre benadering gebruik word om tussen die radiale karpale fleksor en die radiale arterie te visualiseer. Nadat die flexor carpi radialis longus geïdentifiseer en teruggetrek is, word die diep oppervlak van die pronator teres-spier gevisualiseer en die "L"-vormige skeiding opgelig. In meer komplekse frakture kan die brachioradialis-pees verder vrygestel word om fraktuurvermindering te vergemaklik.
'n Kirschner-pen word in die radiale karpale gewrig geplaas, wat help om die mees distale grense van die radius te definieer. Indien 'n klein fraktuurmassa by die artikulêre rand teenwoordig is, kan 'n palmêre 2.4 mm staalplaat oor die distale artikulêre rand van die radius geplaas word vir fiksasie. Met ander woorde, 'n klein fraktuurmassa op die artikulêre oppervlak van die lunate kan ondersteun word deur 'n 2.4 mm "L"- of "T"-plaat, soos getoon in Figuur 2.
Vir dorsaal verplaasde ekstraartikulêre frakture is dit nuttig om die volgende punte in ag te neem. Eerstens is dit belangrik om die fraktuur tydelik terug te stel om seker te maak dat daar geen sagteweefsel in die fraktuurpunt ingebed is nie. Tweedens, by pasiënte sonder osteoporose, kan die fraktuur met die hulp van 'n plaat verminder word: eerstens word 'n sluitskroef aan die distale punt van 'n palmêre anatomiese plaat geplaas, wat aan die verplaasde distale fraktuursegment vasgemaak word, dan word die distale en proksimale fraktuursegmente met die hulp van die plaat verminder, en laastens word ander skroewe proksimaal geplaas.
FIGUUR 3 Ekstra-artikulêre fraktuur van die dorsaal verplaasde distale radius word verminder en gefikseer via 'n palmêre benadering. FIGUUR 3-A Na voltooiing van die blootstelling via die radiale karpale fleksor en die radiale arterie, word 'n gladde Kirschner-pen in die radiale karpale gewrig geplaas. Figuur 3-B Manipulasie van die verplaasde metakarpale korteks om dit te herstel.
Figuur 3-C en Figuur 3-D 'n Gladde Kirschner-pen word vanaf die radiale stam deur die breuklyn geplaas om die breuk-ent tydelik vas te maak.
Fig. 3-E Voldoende visualisering van die operasieveld word verkry deur 'n retraktor te gebruik voor die plasing van die plaat. FIGUUR 3-F 'n Distale ry sluitskroewe word naby die subchondrale been aan die einde van die distale vou geplaas.
Figuur 3-G X-straalfluoroskopie moet gebruik word om die posisie van die plaat en distale skroewe te bevestig. Figuur 3-H Die proksimale gedeelte van die plaat moet ideaal gesproke 'n mate van speling (10 grade hoek) van die diafise hê sodat die plaat aan die diafise vasgemaak kan word om die distale fraktuurblok verder te herstel. Figuur 3-I Draai die proksimale skroef vas om die palmare inklinasie van die distale fraktuur te herstel. Verwyder die Kirschner-pen voordat die skroef volledig vasgedraai is.
Figure 3-J en 3-K Intraoperatiewe radiografiese beelde bevestig dat die fraktuur uiteindelik anatomies herposisioneer is en die plaat-skroewe bevredigend geposisioneer is.
Dorsale Plaat Fiksasie Die chirurgiese benadering om die dorsale aspek van die distale radius bloot te lê, hang hoofsaaklik af van die tipe fraktuur, en in die geval van 'n fraktuur met twee of meer intraartikulêre fraktuurfragmente, is die doel van die behandeling hoofsaaklik om beide die radiale en die mediale kolomme gelyktydig te fikseer. Intraoperatief moet die ekstensorondersteuningsbande op twee hoofmaniere ingesny word: longitudinaal in die 2de en 3de ekstensorkompartemente, met subperiostale disseksie na die 4de ekstensorkompartement en terugtrekking van die ooreenstemmende tendon; of 'n tweede ondersteuningsbandinsnyding tussen die 4de en 5de ekstensorkompartemente om die twee kolomme afsonderlik bloot te lê (Fig. 4).
Die fraktuur word gemanipuleer en tydelik vasgemaak met 'n ongeskroefde Kirschner-pen, en radiografiese beelde word geneem om te bepaal dat die fraktuur goed verplaas is. Vervolgens word die dorsale ulnêre (middelste kolom) kant van die radius gestabiliseer met 'n 2.4 mm "L" of "T" plaat. Die dorsale ulnêre plaat word gevorm om 'n stywe passing op die dorsale ulnêre kant van die distale radius te verseker. Die plate kan ook so na as moontlik aan die dorsale aspek van die distale lunate geplaas word, aangesien die ooreenstemmende groewe aan die onderkant van elke plaat toelaat dat die plate gebuig en gevorm word sonder om die drade in die skroefgate te beskadig (Fig. 5).
Die fiksasie van die radiale kolomplaat is relatief eenvoudig, aangesien die beenoppervlak tussen die eerste en tweede ekstensorkompartemente relatief plat is en in hierdie posisie met 'n behoorlik gevormde plaat vasgemaak kan word. Indien die Kirschner-pen in die uiterste distale deel van die radiale tuberositas geplaas word, het die distale punt van die radiale kolomplaat 'n groef wat ooreenstem met die Kirschner-pen, wat nie met die posisie van die plaat inmeng nie en die fraktuur in plek hou (Fig. 6).
Fig. 4 Blootstelling van die dorsale oppervlak van die distale radius. Die ondersteuningsband word oopgemaak vanaf die 3de ekstensor interossale kompartement en die ekstensor hallucis longus-pees word teruggetrek.
Fig. 5 Vir die fiksasie van die dorsale aspek van die artikulêre oppervlak van die lunate, word die dorsale "T"- of "L"-plaat gewoonlik gevorm (Fig. 5-A en Fig. 5-B). Sodra die dorsale plaat op die artikulêre oppervlak van die lunate vasgemaak is, word die radiale kolomplaat vasgemaak (Figure 5-C tot 5-F). Die twee plate word teen 'n hoek van 70 grade teenoor mekaar geplaas om die stabiliteit van die interne fiksasie te verbeter.
Fig. 6 Die radiale kolomplaat is korrek gevorm en in die radiale kolom geplaas, met inagneming van die kerf aan die einde van die plaat, wat die plaat toelaat om die tydelike fiksasie van die Kirschner-pen te vermy sonder om die posisie van die plaat te beïnvloed.
Belangrike konsepte
Indikasies vir Metakarpale Plaatfiksasie
Verplaasde metakarpale intraartikulêre frakture (Barton-frakture)
verplaasde ekstraartikulêre frakture (Colles- en Smith-frakture). Stabiele fiksasie kan met skroefplate bereik word, selfs in die teenwoordigheid van osteoporose.
Verplaasde metakarpale lunate artikulêre oppervlakfrakture
Indikasies vir dorsale plaatfiksasie
Met interkarpale ligamentbesering
Verplaasde dorsale lunate gewrigsoppervlakfraktuur
Dorsaal geskuurde radiale karpale gewrigsfraktuurdislokasie
Kontraindikasies vir palmarplaatfiksasie
Ernstige osteoporose met beduidende funksionele beperkings
Dorsale radiale polsfraktuurontwrigting
Teenwoordigheid van veelvuldige mediese komorbiditeite
Kontraindikasies vir dorsale plaatfiksasie
Veelvuldige mediese komorbiditeite
Nie-verplaasde frakture
Foute wat maklik gemaak word met palmarplaatfiksasie
Die posisie van die plaat is baie belangrik, want nie net ondersteun die plaat die fraktuurmassa nie, maar behoorlike posisionering verhoed ook dat die distale sluitskroef in die radiale karpale gewrig indring. Noukeurige intraoperatiewe radiografieë, geprojekteer in dieselfde rigting as die radiale helling van die distale radius, maak voorsiening vir akkurate visualisering van die artikulêre oppervlak van die radiale kant van die distale radius, wat ook meer akkuraat gevisualiseer kan word deur die ulnêre skroewe eerste tydens die operasie te plaas.
Skroefpenetrasie van die dorsale korteks hou die risiko in om die ekstensorpees te provoseer en peesbreuk te veroorsaak. Sluitskroewe funksioneer anders as normale skroewe, en dit is nie nodig om die dorsale korteks met die skroewe te penetreer nie.
Foute wat maklik gemaak word met dorsale plaatfiksasie
Daar is altyd 'n risiko van skroefpenetrasie in die radiale karpale gewrig, en soortgelyk aan die benadering wat hierbo beskryf word in verband met die palmêre plaat, moet 'n skuins skoot geneem word om te bepaal of die skroefposisie stewig is.
Indien fiksasie van die radiale kolom eerste uitgevoer word, sal die skroewe in die radiale tuberositas die evaluering van daaropvolgende fiksasie van die artikulêre oppervlakheropvulling van die lunate spier beïnvloed.
Distale skroewe wat nie heeltemal in die skroefgat ingeskroef is nie, kan die tendon roer of selfs tendonbreuk veroorsaak.
Plasingstyd: 28 Desember 2023
