Tans vir interne fiksasie van distale radiusfrakture, is daar verskeie anatomiese sluitplaatstelsels wat in die kliniek gebruik word.Hierdie interne fiksasies bied 'n beter oplossing vir sommige komplekse fraktuurtipes, en brei op sommige maniere die indikasies vir chirurgie vir onstabiele distale radiusfrakture uit, veral dié met osteoporose.Professor Jupiter van Massachusetts General Hospital en ander het 'n reeks artikels in JBJS gepubliseer oor hul bevindinge oor sluitplaatfiksasie van distale radiusfrakture en verwante chirurgiese tegnieke.Hierdie artikel fokus op die chirurgiese benadering tot fiksasie van distale radiusfrakture gebaseer op interne fiksasie van 'n spesifieke fraktuurblok.
Chirurgiese tegnieke
Die drie-kolom teorie, gebaseer op die biomeganiese en anatomiese kenmerke van die distale ulnêre radius, is die basis vir die ontwikkeling en kliniese toepassing van die 2.4mm plaatstelsel.Die verdeling van die drie kolomme word in Figuur 1 getoon.
Fig. 1 Drie-kolom teorie van die distale ulnar radius.
Die laterale kolom is die laterale helfte van die distale radius, insluitend die navikulêre fossa en die radiale tuberositeit, wat die karpale bene aan die radiale kant ondersteun en die oorsprong is van sommige van die ligamente wat die pols stabiliseer.
Die middelste kolom is die mediale helfte van die distale radius en sluit die maanvormige fossa (geassosieer met die maan) en sigmoïede kerf (geassosieer met die distale ulna) op die artikulêre oppervlak in.Normaalweg gelaai, word die las van die maanfossa na die radius oorgedra via die maanfossa.Die ulnêre laterale kolom, wat die distale ulna, die driehoekige fibrokraakbeen en die inferior ulnaris-radiale gewrig insluit, dra vragte vanaf die ulnêre karpale bene sowel as vanaf die inferior ulnaris-radiale gewrig en het 'n stabiliserende effek.
Die prosedure word onder bragiale pleksus narkose uitgevoer en intraoperatiewe C-arm X-straalbeelding is noodsaaklik.Binneaarse antibiotika is ten minste 30 minute voor die aanvang van die prosedure toegedien en 'n pneumatiese toerniket is gebruik om bloeding te verminder.
Palmar plaat fiksasie
Vir die meeste frakture kan 'n palmare benadering gebruik word om tussen die radiale karpale fleksor en die radiale arterie te visualiseer.Nadat die fleksor carpi radialis longus geïdentifiseer en teruggetrek is, word die diep oppervlak van die pronator teres-spier gevisualiseer en die "L"-vormige skeiding word opgehef.In meer komplekse frakture kan die brachioradialis-tendon verder vrygestel word om fraktuurvermindering te vergemaklik.
'n Kirschner-pen word in die radiale karpale gewrig geplaas, wat help om die mees distale grense van die radius te definieer.Indien 'n klein fraktuurmassa by die artikulêre marge teenwoordig is, kan 'n palmêre 2.4mm staalplaat oor die distale artikulêre marge van die radius geplaas word vir fiksasie.Met ander woorde, 'n klein fraktuurmassa op die artikulêre oppervlak van die lunaat kan ondersteun word deur 'n 2.4mm "L" of "T" plaat, soos in Figuur 2 getoon.
Vir dorsaal verplaasde ekstra-artikulêre frakture is dit nuttig om op die volgende punte te let.Eerstens is dit belangrik om die fraktuur tydelik terug te stel om seker te maak dat daar geen sagte weefsel in die fraktuurkant ingebed is nie.Tweedens, by pasiënte sonder osteoporose, kan die fraktuur met behulp van 'n plaat verminder word: eerstens word 'n sluitskroef aan die distale punt van 'n palmare anatomiese plaat geplaas, wat aan die verplaasde distale fraktuursegment vasgemaak word, dan die distale en proksimale fraktuursegmente word verminder met behulp van die plaat, en laastens word ander skroewe proksimaal geplaas
FIGUUR 3 Ekstra-artikulêre fraktuur van die dorsaal verplaasde distale radius word verminder en gefixeer via 'n palmare benadering.FIGUUR 3-A Na voltooiing van die blootstelling via die radiale karpale fleksor en die radiale arterie, word 'n gladde Kirschner pen in die radiale karpale gewrig geplaas.Figuur 3-B Manipulasie van die verplaasde metakarpale korteks om dit terug te stel.
Figuur 3-C en Figuur 3-DA gladde Kirschner-pen word vanaf die radiale stam deur die breuklyn geplaas om die breukpunt tydelik vas te maak.
Fig. 3-E Voldoende visualisering van die operasieveld word verkry deur 'n retractor te gebruik voor plaatplasing.FIGUUR 3-F Distale ry sluitskroewe word naby die subchondrale been aan die einde van die distale vou geplaas.
Figuur 3-G X-straalfluoroskopie moet gebruik word om die posisie van die plaat en distale skroewe te bevestig.Figuur 3-H Die proksimale gedeelte van die plaat moet ideaal gesproke 'n mate van speling (10 grade hoek) vanaf die diafise hê sodat die plaat aan die diafise vasgemaak kan word om die distale fraktuurblok verder terug te stel.Figuur 3-I Draai die proksimale skroef vas om die palmare inklinasie van die distale fraktuur te herstel.Verwyder die Kirschner-pen voordat die skroef heeltemal vasgedraai is.
Figure 3-J en 3-K Intraoperatiewe radiografiese beelde bevestig dat die fraktuur uiteindelik anatomies herposisioneer is en die plaatskroewe bevredigend geposisioneer is.
Dorsale plaatfiksasie Die chirurgiese benadering om die dorsale aspek van die distale radius bloot te lê hang hoofsaaklik af van die tipe fraktuur, en in die geval van 'n fraktuur met twee of meer intra-artikulêre fraktuurfragmente, is die doel van die behandeling hoofsaaklik om beide reg te stel. die radiale en die mediale kolomme op dieselfde tyd.Intraoperatief moet die ekstensorsteunbande op twee hoofmaniere ingesny word: longitudinaal in die 2de en 3de ekstensorkompartemente, met subperiosteale disseksie na die 4de ekstensorkompartement en terugtrekking van die ooreenstemmende tendon;of 'n tweede steunband-insnyding tussen die 4de en 5de ekstensorkompartemente om die twee kolomme afsonderlik bloot te lê (Fig. 4).
Die fraktuur word gemanipuleer en tydelik met 'n Kirschner-pen sonder skroefdraad vasgemaak, en radiografiese beelde word geneem om te bepaal dat die fraktuur goed verplaas is.Vervolgens word die dorsale ulnar (middelkolom) kant van die radius gestabiliseer met 'n 2,4 mm "L" of "T" plaat.Die dorsale ulnêre plaat is gevorm om 'n stywe pas op die dorsale ulnare kant van die distale radius te verseker.Die plate kan ook so na as moontlik aan die dorsale aspek van die distale lunaat geplaas word, aangesien die ooreenstemmende groewe aan die onderkant van elke plaat die plate laat gebuig en gevorm word sonder om die drade in die skroefgate te beskadig (Fig. 5). .
Die bevestiging van die radiale kolomplaat is relatief eenvoudig, aangesien die beenoppervlak tussen die eerste en tweede ekstensorkompartemente relatief plat is en in hierdie posisie vasgemaak kan word met 'n behoorlik gevormde plaat.As die Kirschner-pen in die uiterste distale deel van die radiale tuberositeit geplaas word, het die distale einde van die radiale kolomplaat 'n groef wat ooreenstem met die Kirschner-pen, wat nie inmeng met die posisie van die plaat nie en die fraktuur in plek hou (Fig. 6).
Fig. 4 Blootstelling van die dorsale oppervlak van die distale radius.Die steunband word oopgemaak vanaf die 3de ekstensor interosseous kompartement en die ekstensor hallucis longus tendon word teruggetrek.
Fig. 5 Vir fiksasie van die dorsale aspek van die artikulêre oppervlak van die maan, word die dorsale "T" of "L" plaat gewoonlik gevorm (Fig. 5-A en Fig. 5-B).Sodra die dorsale plaat op die artikulêre oppervlak van die lunaat vasgemaak is, word die radiale kolomplaat vasgemaak (Figure 5-C tot 5-F).Die twee plate word teen 'n hoek van 70 grade met mekaar geplaas om die stabiliteit van die interne fiksasie te verbeter.
Fig. 6 Die radiale kolom plaat is behoorlik gevorm en geplaas in die radiale kolom, let op die kerf aan die einde van die plaat, wat die plaat toelaat om die tydelike fiksasie van die Kirschner pen te vermy sonder om in te meng met die posisie van die plaat.
Belangrike konsepte
Indikasies vir Metakarpale Plaatfiksasie
Verplaasde metakarpale intra-artikulêre frakture (Barton frakture)
verplaasde ekstra-artikulêre frakture (Colles en Smith frakture).Stabiele fiksasie kan bereik word met skroefplate selfs in die teenwoordigheid van osteoporose.
Verplaasde metakarpale maanvormige artikulêre oppervlakfrakture
Indikasies vir dorsale plaatfiksasie
Met interkarpale ligamentbesering
Verplaasde dorsale lunate gewrigsoppervlakfraktuur
Dorsaal geskeerde radiale karpale gewrigsfraktuur ontwrigting
Kontraindikasies vir bevestiging van die palmarplaat
Erge osteoporose met beduidende funksionele beperkings
Dorsale radiale polsfraktuur ontwrigting
Teenwoordigheid van veelvuldige mediese comorbiditeite
Kontraindikasies vir dorsale plaatfiksasie
Veelvuldige mediese comorbiditeite
Nie-verplaasde frakture
Maklik foute gemaak in palmar plaat fiksasie
Die posisie van die plaat is baie belangrik, want nie net ondersteun die plaat die fraktuurmassa nie, maar behoorlike posisionering verhoed ook dat die distale sluitskroef in die radiale karpale gewrig indring.Versigtige intraoperatiewe radiografieë, geprojekteer in dieselfde rigting as die radiale inklinasie van die distale radius, maak voorsiening vir akkurate visualisering van die artikulêre oppervlak van die radiale kant van die distale radius, wat ook meer akkuraat gevisualiseer kan word deur die ulnêre skroewe eerste te plaas tydens die operasie.
Skroefpenetrasie van die dorsale korteks hou die risiko in om die ekstensor-tendon uit te lok en tendonruptuur te veroorsaak.Sluitskroewe werk anders as normale skroewe, en dit is nie nodig om die dorsale korteks met die skroewe binne te dring nie.
Foute maak maklik met dorsale plaatfiksasie
Daar is altyd 'n risiko van skroefpenetrasie in die radiale karpale gewrig, en soortgelyk aan die benadering wat hierbo beskryf is met betrekking tot die palmare plaat, moet 'n skuins skoot geneem word om te bepaal of die skroefposisie veilig is.
As fiksasie van die radiale kolom eers uitgevoer word, sal die skroewe in die radiale tuberositeit die evaluering van die daaropvolgende fiksasie van die artikulêre oppervlakheroppervlak van die lunaat beïnvloed.
Distale skroewe wat nie heeltemal in die skroefgat vasgeskroef is nie, kan die sening roer of selfs seningbreuk veroorsaak.
Postyd: 28 Desember 2023
