Die suprapatellêre benadering is 'n gewysigde chirurgiese benadering vir tibiale intramedullêre spyker in die semi-uitgestrekte knieposisie. Daar is baie voordele, maar ook nadele, aan die uitvoering van intramedullêre spyker van die tibia via die suprapatellêre benadering in die hallux valgus-posisie. Sommige chirurge is gewoond daaraan om die SPN te gebruik om alle tibiale frakture te behandel, behalwe ekstraartikulêre frakture van die proksimale 1/3 van die tibia.
Die aanduidings vir SPN is:
1. Gesnyde of segmentale frakture van die tibiale stam. 2;
2. frakture van die distale tibiale metafise;
3. fraktuur van die heup of knie met voorafbestaande beperking van fleksie (bv. degeneratiewe heupgewrig of -fusie, osteoartritis van die knie) of onvermoë om die knie of heup te buig (bv. posterior ontwrigting van die heup, fraktuur van die ipsilaterale femur);
4. tibiale fraktuur gekombineer met velbesering by die infrapatellêre tendon;
5. 'n tibiale fraktuur in 'n pasiënt met 'n oormatige lang tibia (die proksimale punt van die tibia is dikwels moeilik om onder fluoroskopie te visualiseer wanneer die lengte van die tibia die lengte van die driepoot waardeur fluoroskopie kan beweeg, oorskry).
Die voordeel van die semi-uitgestrekte knieposisie tibiale intramedullêre spykertegniek vir die behandeling van mid-tibiale diafise en distale tibiale frakture lê in die eenvoud van herposisionering en gemak van fluoroskopie. Hierdie benadering maak voorsiening vir uitstekende ondersteuning van die volle lengte van die tibia en maklike sagittale reduksie van die fraktuur sonder die behoefte aan manipulasie (Figure 1, 2). Dit elimineer die behoefte aan 'n opgeleide assistent om te help met die intramedullêre spykertegniek.
Figuur 1: Tipiese posisie vir die intramedullêre naeltegniek vir die infrapatellêre benadering: die knie is in 'n geflekseerde posisie op 'n fluoroskopies penetreerbare driepoot. Hierdie posisie kan egter swak belyning van die fraktuurblok vererger en vereis addisionele reduksietegnieke vir fraktuurreduksie.
Figuur 2: In teenstelling hiermee vergemaklik die verlengde knieposisie op die skuimoprit die belyning van die fraktuurblok en daaropvolgende manipulasie.
Chirurgiese Tegnieke
Tafel / Posisie Die pasiënt lê in die rugliggende posisie op 'n fluoroskopiese bed. Traksie van die onderste ledemaat kan uitgevoer word, maar is nie nodig nie. Die vaskulêre tafel is goed geskik vir suprapatellêre benadering tibiale intramedullêre nael, maar is nie nodig nie. Die meeste fraktuurbeddens of fluoroskopiese beddens word egter nie aanbeveel nie, aangesien hulle nie geskik is vir suprapatellêre benadering tibiale intramedullêre nael nie.
Die opvulling van die ipsilaterale dy help om die onderste ledemaat in 'n ekstern geroteerde posisie te hou. 'n Steriele skuimoprit word dan gebruik om die aangetaste ledemaat bo die kontralaterale kant te lig vir posterolaterale fluoroskopie, en 'n gebuigde heup- en knieposisie help ook om die pen- en intramedullêre spykerplasing te lei. Die optimale knie-fleksiehoek word steeds gedebatteer, met Beltran et al. wat 'n 10° knie-fleksie voorstel en Kubiak wat 'n 30° knie-fleksie voorstel. Die meeste geleerdes stem saam dat knie-fleksiehoeke binne hierdie reekse aanvaarbaar is.
Eastman et al. het egter bevind dat namate die knie-fleksiehoek geleidelik van 10° tot 50° verhoog is, die effek van die femorale klou op perkutane penetrasie van die instrument verminder is. Daarom sal 'n groter knie-fleksiehoek help om die korrekte intramedullêre spyker-ingangsposisie te kies en hoekige deformiteite in die sagittale vlak te korrigeer.
Fluoroskopie
Die C-armmasjien moet aan die teenoorgestelde kant van die tafel geplaas word as die aangetaste ledemaat, en as die chirurg aan die kant van die aangetaste knie staan, moet die monitor aan die kop van die C-armmasjien en naby wees. Dit laat die chirurg en radioloog toe om die monitor maklik waar te neem, behalwe wanneer 'n distale ineensluitende spyker ingevoeg moet word. Alhoewel dit nie verpligtend is nie, beveel die outeurs aan dat die C-arm na dieselfde kant geskuif word en die chirurg na die teenoorgestelde kant wanneer 'n mediale ineensluitende skroef ingedryf moet word. Alternatiewelik moet die C-armmasjien aan die aangetaste kant geplaas word terwyl die chirurg die prosedure aan die kontralaterale kant uitvoer (Figuur 3). Dit is die metode wat die meeste deur die outeurs gebruik word, omdat dit die noodsaaklikheid vir die chirurg vermy om van die mediale kant na die laterale kant te skuif wanneer die distale sluitende spyker ingedryf word.
Figuur 3: Die chirurg staan aan die teenoorgestelde kant van die aangetaste tibia sodat die mediale ineenskakelende skroef maklik ingedraai kan word. Die skerm is teenoor die chirurg, aan die kop van die C-arm, geleë.
Alle anteroposterior en mediaal-laterale fluoroskopiese aansigte word verkry sonder om die aangetaste ledemaat te beweeg. Dit vermy die verplasing van die fraktuurplek wat herstel is voordat die fraktuur volledig reggestel is. Boonop kan beelde van die volle lengte van die tibia verkry word sonder om die C-arm te kantel deur die metode wat hierbo beskryf word.
Velinsnyding Beide beperkte en behoorlik verlengde insnydings is geskik. Die perkutane suprapatellêre benadering vir intramedullêre nael is gebaseer op die gebruik van 'n 3 cm-insnyding om die nael in te dryf. Die meeste van hierdie chirurgiese insnydings is longitudinaal, maar hulle kan ook transversaal wees, soos aanbeveel deur dr. Morandi, en die verlengde insnyding wat deur dr. Tornetta en ander gebruik word, word aangedui by pasiënte met gekombineerde patellêre subluksasie, wat 'n oorwegend mediale of laterale parapatellêre benadering het. Figuur 4 toon die verskillende insnydings.
Figuur 4: Illustrasie van verskillende chirurgiese insnydingsbenaderings. 1- Suprapatellêre transpatellêre ligamentbenadering; 2- Parapatellêre ligamentbenadering; 3- Mediale beperkte insnyding parapatellêre ligamentbenadering; 4- Mediale verlengde insnyding parapatellêre ligamentbenadering; 5- Laterale parapatellêre ligamentbenadering. Die diep blootstelling van die parapatellêre ligamentbenadering kan óf deur die gewrig óf buite die gewrigsbursa wees.
Diep blootstelling
Die perkutane suprapatellêre benadering word hoofsaaklik uitgevoer deur die quadriceps-pees longitudinaal te skei totdat die gaping die deurgang van instrumente soos intramedullêre spykers kan akkommodeer. Die parapatellêre ligamentbenadering, wat langs die quadriceps-spier verloop, kan ook aangedui word vir die tibiale intramedullêre spykertegniek. 'n Stomp trokarnaald en -kanule word versigtig deur die patellofemorale gewrig geplaas, 'n prosedure wat hoofsaaklik die anterior-superior toegangspunt van die tibiale intramedullêre spyker deur middel van die femorale trokar lei. Sodra die trokar korrek geposisioneer is, moet dit vasgemaak word om skade aan die artikulêre kraakbeen van die knie te voorkom.
'n Groot transligamenteuse insnydingsbenadering kan saam met 'n hiperekstensie parapatellêre velinsnyding gebruik word, met óf 'n mediale óf laterale benadering. Alhoewel sommige chirurge nie die bursa intraoperatief ongeskonde bewaar nie, glo Kubiak et al. dat die bursa ongeskonde bewaar moet word en ekstra-artikulêre strukture voldoende blootgestel moet word. Teoreties bied dit uitstekende beskerming van die kniegewrig en voorkom skade soos knie-infeksie.
Die benadering wat hierbo beskryf word, sluit ook 'n hemi-dislokasie van die patella in, wat die kontakdruk op die artikulêre oppervlaktes tot 'n mate verminder. Wanneer dit moeilik is om patellofemorale gewrigsassessering met 'n klein gewrigsholte en 'n aansienlik beperkte knie-ekstensie-toestel uit te voer, beveel die outeurs aan dat die patella semi-dislokeer kan word deur ligamentskeiding. Die mediane transversale insnyding, aan die ander kant, vermy skade aan die ondersteunende ligamente, maar dit is moeilik om 'n suksesvolle kniebeseringherstel uit te voer.
Die SPN-naald se ingangspunt is dieselfde as dié van die infrapatellêre benadering. Anterior en laterale fluoroskopie tydens naaldinvoeging verseker dat die naald se ingangspunt korrek is. Die chirurg moet verseker dat die geleidingsnaald nie te ver posterior in die proksimale tibia ingedryf word nie. Indien dit te diep posterior ingedryf word, moet dit met behulp van 'n blokkerende spyker onder posterior koronale fluoroskopie herposisioneer word. Daarbenewens glo Eastman et al. dat die boor van die ingangspen in 'n prominente geflekseerde knieposisie help met daaropvolgende fraktuurherposisionering in die hiperekstendeerposisie.
Verminderingsgereedskap
Praktiese gereedskap vir reduksie sluit in puntreduksie-tang van verskillende groottes, femorale hysers, eksterne fiksasie-toestelle en interne fikseerders vir die fiksasie van klein fraktuurfragmente met 'n enkele kortikale plaat. Blokkeernaels kan ook gebruik word vir die bogenoemde reduksieproses. Reduksiehamers word gebruik om sagittale angulasie en transversale verplasingsdeformiteite te korrigeer.
Inplantings
Baie vervaardigers van ortopediese interne fikseerders het instrumentele gebruikstelsels ontwikkel om die standaardplasing van tibiale intramedullêre spykers te lei. Dit sluit 'n verlengde posisioneringsarm, 'n begeleide penlengtemetingsapparaat en 'n medullêre uitbreider in. Dit is baie belangrik dat die trokar- en stomp trokarpenne die intramedullêre spykertoegang goed beskerm. Die chirurg moet die posisie van die kanule herbevestig sodat besering aan die patellofemorale gewrig of periartikulêre strukture as gevolg van te nabyheid aan die dryftoestel nie voorkom nie.
Sluitskroewe
Die chirurg moet verseker dat 'n voldoende aantal sluitskroewe ingesit word om bevredigende reduksie te handhaaf. Fiksasie van klein fraktuurfragmente (proksimaal of distaal) word bewerkstellig met 3 of meer sluitskroewe tussen aangrensende fraktuurfragmente, of met vastehoekskroewe alleen. Die suprapatellêre benadering tot die tibiale intramedullêre spykertegniek is soortgelyk aan die infrapatellêre benadering in terme van skroewedraaitegniek. Sluitskroewe word meer akkuraat onder fluoroskopie ingedryf.
Wondsluiting
Suiging met 'n geskikte buitenste omhulsel tydens dilatasie verwyder vry beenfragmente. Alle wonde moet deeglik besproei word, veral die knie-chirurgiese plek. Die quadriceps-tendon of -ligamentlaag en die hegting by die plek van die ruptuur word dan gesluit, gevolg deur sluiting van die dermis en vel.
Verwydering van die intramedullêre spyker
Of 'n tibiale intramedullêre spyker wat deur 'n suprapatellêre benadering ingedryf word, deur 'n ander chirurgiese benadering verwyder kan word, bly kontroversieel. Die mees algemene benadering is die transartikulêre suprapatellêre benadering vir intramedullêre naelverwydering. Hierdie tegniek stel die nael bloot deur deur die suprapatellêre intramedullêre naelkanaal te boor met behulp van 'n 5.5 mm hol boor. Die naelverwyderingsinstrument word dan deur die kanaal ingedryf, maar hierdie maneuver kan moeilik wees. Die parapatellêre en infrapatellêre benaderings is alternatiewe metodes om intramedullêre naels te verwyder.
Risiko's Die chirurgiese risiko's van die suprapatellêre benadering tot die tibiale intramedullêre naeltegniek is mediese besering aan die patella- en femorale taluskraakbeen, mediese besering aan ander intraartikulêre strukture, gewrigsinfeksie en intraartikulêre puin. Daar is egter 'n gebrek aan ooreenstemmende kliniese gevallestudies. Pasiënte met chondromalasie sal meer geneig wees tot medies-geïnduseerde kraakbeenbeserings. Mediese skade aan patellêre en femorale artikulêre oppervlakstrukture is 'n groot bron van kommer vir chirurge wat hierdie chirurgiese benadering gebruik, veral die transartikulêre benadering.
Tot op hede is daar geen statistiese kliniese bewyse oor die voordele en nadele van die semi-ekstensie tibiale intramedullêre naeltegniek nie.
Plasingstyd: 23 Okt-2023
