Die suprapatellêre benadering is 'n gewysigde chirurgiese benadering vir tibiale intramedullêre spyker in die semi-uitbreidende knieposisie. Daar is baie voordele, maar ook nadele, vir die uitvoering van Intramedullêre spyker van die Tibia via die suprapatellêre benadering in die Hallux Valgus -posisie. Sommige chirurge is gewoond daaraan om die SPN te gebruik om alle tibiale frakture te behandel, behalwe ekstra-artikulêre breuke van die proksimale 1/3 van die tibia.
Die aanduidings vir SPN is:
1. Gedenk of segmentele frakture van die tibiale stam. 2;
2. frakture van die distale tibiale metafise;
3. Fraktuur van die heup of knie met bestaande beperking van fleksie (bv. Degeneratiewe heupgewrig of samesmelting, osteoartritis van die knie) of die onvermoë om die knie of heup te buig (bv. Posterior ontwrigting van die heup, breuk van die ipsilaterale femur);
4. tibiale breuk gekombineer met velbesering by die infrapatellêre pees;
5. 'n Tibiale breuk by 'n pasiënt met 'n te lang tibia (die proksimale einde van die tibia is dikwels moeilik om te visualiseer onder fluoroskopie wanneer die lengte van die tibia die lengte van die driepoot oorskry waardeur fluoroskopie kan verbygaan).
Die voordeel van die semi-verlengde knieposisie tibiale intramedullêre naeltegniek vir die behandeling van middel-tibiale diafise en distale tibiale frakture lê in die eenvoud van herposisionering en gemak van fluoroskopie. Hierdie benadering maak voorsiening vir uitstekende ondersteuning van die volle lengte van die tibia en die maklike vermindering van die breuk sonder die behoefte aan manipulasie (Figuur 1, 2). Dit skakel die behoefte aan 'n opgeleide assistent uit om met die Intramedullary Nail Technique te help.
Figuur 1: Tipiese posisie vir die intramedulêre spykertegniek vir die infrapatellêre benadering: die knie is in 'n gebuigde posisie op 'n fluoroskopies deurdringbare driepoot. Hierdie posisie kan egter die swak belyning van die breukblok vererger en benodig ekstra verminderingstegnieke vir die vermindering van breuk.
Figuur 2: In teenstelling hiermee vergemaklik die verlengde knie -posisie op die skuim oprit breukblokbelyning en daaropvolgende manipulasie.
Chirurgiese tegnieke
Tabel / posisie Die pasiënt lê in die rugliggende posisie op 'n fluoroskopiese bed. Die traksie van die onderste ledemate kan uitgevoer word, maar is nie nodig nie. Die vaskulêre tabel is goed geskik vir suprapatellêre benadering tibiale intramedullêre spyker, maar is nie nodig nie. Die meeste breukbeddens of fluoroskopiese beddens word egter nie aanbeveel nie, aangesien dit nie geskik is vir suprapatellêre benadering tibiale intramedullêre spyker nie.
Deur die ipsilaterale dy te vul, help dit om die onderste ledemate in 'n ekstern geroteerde posisie te hou. 'N Steriele skuimoprit word dan gebruik om die aangetaste ledemaat bokant die kontralaterale sy vir posterolaterale fluoroskopie te verhef, en 'n gebuigde heup- en knieposisie help ook om die pen en intramedullêre spykerplasing te lei. Die optimale kniebuighoek word nog bespreek, met Beltran et al. stel voor dat 'n 10 ° kniebuiging en Kubiak 'n 30 ° kniebuiging voorstel. Die meeste wetenskaplikes is dit eens dat die knie -fleksiehoeke binne hierdie reekse aanvaarbaar is.
Eastman et al. het gevind dat namate die kniebuighoek geleidelik van 10 ° tot 50 ° verhoog is, die effek van die femorale talon op perkutane penetrasie van die instrument verminder is. Daarom sal 'n groter kniebuighoek help om die korrekte intramedullêre naelinvoerposisie te kies en hoekige misvormings in die sagittale vlak te korrigeer.
Fluoroskopie
Die C-armmasjien moet aan die oorkant van die tafel van die aangetaste ledemaat geplaas word, en as die chirurg aan die kant van die aangetaste knie staan, moet die monitor aan die kop van die C-armmasjien wees en naby wees. Dit stel die chirurg en die radioloog in staat om die monitor maklik waar te neem, behalwe as 'n distale spyker wat ineengesit word, ingevoeg moet word. Alhoewel dit nie verpligtend is nie, beveel die skrywers aan dat die C-arm na dieselfde kant verskuif word en dat die chirurg aan die teenoorgestelde kant is wanneer 'n mediale ineenstortende skroef gedryf moet word. Alternatiewelik moet die C-armmasjien aan die aangetaste kant geplaas word, terwyl die chirurg die prosedure aan die kontralaterale kant uitvoer (Figuur 3). Dit is die metode wat die skrywers die meeste gebruik, omdat dit vermy dat die chirurg van die mediale kant na die laterale kant moet skuif wanneer u die distale sluitnael ry.
Figuur 3: Die chirurg staan aan die teenoorgestelde kant van die aangetaste tibia, sodat die mediale ineenstortende skroef maklik gedryf kan word. Die skerm is oorkant die chirurg aan die hoof van die C-arm geleë.
Alle anteroposterior en mediale-laterale fluoroskopiese sienings word verkry sonder om die aangetaste ledemaat te beweeg. Dit vermy die verplasing van die breukplek wat herstel is voordat die breuk heeltemal reg is. Daarbenewens kan beelde van die volle lengte van die tibia verkry word sonder om die C-arm te kantel volgens die metode hierbo beskryf.
Die insnyding van die vel beperk sowel as behoorlik uitgebreide insnydings is geskik. Die perkutane suprapatellêre benadering vir intramedullêre spyker is gebaseer op die gebruik van 'n 3-cm-insnyding om die spyker te dryf. Die meeste van hierdie chirurgiese insnydings is longitudinaal, maar dit kan ook dwars wees, soos aanbeveel deur Dr. Morandi, en die uitgebreide insnyding wat deur Dr. Tornetta en ander gebruik word, word aangedui in pasiënte met 'n gekombineerde patellêre subluxasie, wat 'n oorwegend mediale of laterale parapatellêre benadering het. Figuur 4 toon die verskillende insnydings.
Figuur 4: Illustrasie van verskillende chirurgiese insnydingsbenaderings.1- Suprapatellêre transpatellêre ligamentbenadering; 2- Parapatellêre ligamentbenadering; 3- Mediale beperkte insnyding parapatellêre ligamentbenadering; 4- Mediale langdurige insnyding parapatellêre ligamentbenadering; 5- Laterale parapatellêre ligamentbenadering. Die diep blootstelling van die parapatellêre ligamentbenadering kan deur die gewrig of buite die gewrigsbursa wees.
Diep blootstelling
Die perkutane suprapatellêre benadering word hoofsaaklik uitgevoer deur die quadriceps -pees in die lengte te skei totdat die gaping die gang van instrumente soos intramedullêre naels kan akkommodeer. Die parapatellêre ligamentbenadering, wat langs die quadriceps -spier verbygaan, kan ook aangedui word vir die tibiale intramedullêre naeltegniek. 'N Stomp trocar-naald en kanule word noukeurig deur die patellofemorale gewrig deurgegee, 'n prosedure wat hoofsaaklik die voorste superior ingangspunt van die tibiale intramedullêre spyker lei deur middel van die femorale trocar. Sodra die trokar korrek geposisioneer is, moet dit op sy plek beveilig word om skade aan die artikulêre kraakbeen van die knie te vermy.
'N Groot transligamentagtige insnyding benadering kan gebruik word in samewerking met 'n hiperextensie -parapatellêre vel insnyding, met 'n mediale of laterale benadering. Alhoewel sommige chirurge nie die bursa intraoperatief behou nie, het Kubiak et al. Glo dat die bursa ongeskonde moet bewaar en dat ekstra-artikulêre strukture voldoende blootgestel moet word. Teoreties bied dit uitstekende beskerming van die kniegewrig en voorkom dit skade soos knie -infeksie.
Die benadering hierbo beskryf, bevat ook 'n hemi-discocation van die patella, wat die kontakdruk op die artikulêre oppervlaktes tot 'n sekere mate verminder. As dit moeilik is om patellofemorale gesamentlike assessering uit te voer met 'n klein gewrigsholte en 'n beduidend beperkte knie-verlengingstoestel, beveel die skrywers aan dat die patella semi-discocated kan word deur ligamentskeiding. Die mediaan dwarssnyding, daarenteen, vermy skade aan die ondersteunende ligamente, maar dit is moeilik om 'n suksesvolle herstel van die kniebeserings uit te voer.
Die SPN -naald -ingangspunt is dieselfde as die van die infrapatellêre benadering. Anterior en laterale fluoroskopie tydens invoeging van die naald verseker dat die naaldinvoegpunt korrek is. Die chirurg moet toesien dat die leidende naald nie te ver in die proksimale tibia gedryf word nie. As dit te diep posterior gedryf word, moet dit herposisioneer word met behulp van 'n blokkerende spyker onder posterior koronale fluoroskopie. Boonop het Eastman et al. Glo dat die boor van die ingangspeld in 'n uitgesproke gebuigde knieposisie help met die daaropvolgende breukherposisie in die hiperextended -posisie.
Verminderingsinstrumente
Praktiese instrumente vir reduksie sluit in die pincet van die puntvermindering van verskillende groottes, femorale hysbakke, eksterne fikseringstoestelle en interne fixators vir die fiksasie van klein breukfragmente met 'n enkele kortikale plaat. Blokkerende naels kan ook gebruik word vir bogenoemde reduksieproses. Vermindering hamers word gebruik om sagittale hoek en dwarsverplasingsveranderings reg te stel.
Inplantings
Baie vervaardigers van ortopediese interne fixators het instrumente -gebruikstelsels ontwikkel om die standaardplasing van tibiale intramedullêre naels te lei. Dit bevat 'n uitgebreide posisioneringsarm, 'n begeleide metingstoestel vir die lengte van die pen en 'n medulêre uitbreiding. Dit is baie belangrik dat die trokar- en stomp trocar -penne die intramedulêre naeltoegang goed beskerm. Die chirurg moet die posisie van die kanule bevestig, sodat die besering aan die patellofemorale gewrig of periartikulêre strukture as gevolg van te naby die bestuurstoestel nie voorkom nie.
Sluitskroewe
Die chirurg moet toesien dat 'n voldoende aantal sluitskroewe ingevoeg word om bevredigende vermindering te handhaaf. Fixasie van klein fraktuurfragmente (proksimaal of distaal) word bewerkstellig met 3 of meer sluitskroewe tussen aangrensende breukfragmente, of met vaste hoekskroewe alleen. Die suprapatellêre benadering tot die tibiale intramedullêre spykertegniek is soortgelyk aan die infrapatellêre benadering in terme van skroefbestuurstegniek. Sluitskroewe word meer akkuraat onder fluoroskopie aangedryf.
Wondsluiting
Suiging met 'n geskikte buitenste omhulsel tydens dilatasie verwyder gratis beenfragmente. Alle wonde moet deeglik besproei word, veral die chirurgiese knie. Die quadriceps -pees of ligamentlaag en die hegting op die plek van die skeuring word dan gesluit, gevolg deur die dermis en die vel.
Verwydering van die intramedullêre spyker
Of 'n tibiale intramedulêre spyker deur 'n suprapatellêre benadering deur 'n ander chirurgiese benadering verwyder kan word, bly kontroversieel. Die algemeenste benadering is die transartikulêre suprapatellêre benadering vir die verwydering van intramedulêre spyker. Hierdie tegniek ontbloot die spyker deur deur die suprapatellêre intramedullary naelkanaal te boor met behulp van 'n 5,5 mm hol boor. Die spykerverwyderingsinstrument word dan deur die kanaal gedryf, maar hierdie maneuver kan moeilik wees. Die parapatellêre en infrapatellêre benaderings is alternatiewe metodes om intramedulêre naels te verwyder.
Die chirurgiese risiko's van die suprapatellêre benadering tot die tibiale intramedulêre naeltegniek is 'n mediese besering aan die patella en femorale talus-kraakbeen, mediese beserings aan ander intra-artikulêre strukture, gewrigsinfeksie en intra-artikulêre puin. Daar is egter 'n gebrek aan ooreenstemmende kliniese gevalleverslae. Pasiënte met chondromalacia sal meer geneig wees tot medies -geïnduseerde kraakbeenbeserings. Mediese skade aan patellêre en femorale artikulêre oppervlakstrukture is 'n groot bron van kommer vir chirurge wat hierdie chirurgiese benadering gebruik, veral die transartikulêre benadering.
Daar is tot dusver geen statistiese kliniese bewyse oor die voor- en nadele van die semi-uitbreiding tibiale intramedullêre naeltegniek nie.
Postyd: Okt-23-2023
