Die suprapatellêre benadering is 'n gewysigde chirurgiese benadering vir tibiale intramedullêre spyker in die semi-verlengde knieposisie.Daar is baie voordele, maar ook nadele, om intramedullêre spyker van die tibia uit te voer via die suprapatellêre benadering in die hallux valgus posisie.Sommige chirurge is gewoond daaraan om die SPN te gebruik om alle tibiale frakture te behandel behalwe ekstra-artikulêre frakture van die proksimale 1/3 van die tibia.
Die aanduidings vir SPN is:
1. Verkleinde of segmentale frakture van die tibiale stam.2;
2. frakture van die distale tibiale metafise;
3. fraktuur van die heup of knie met voorafbestaande beperking van fleksie (bv. degeneratiewe heupgewrig of samesmelting, osteoartritis van die knie) of onvermoë om die knie of heup te buig (bv. posterior ontwrigting van die heup, fraktuur van die ipsilaterale femur);
4. tibiale fraktuur gekombineer met velbesering by die infrapatellêre tendon;
5. 'n tibiale fraktuur by 'n pasiënt met 'n te lang tibia (die proksimale einde van die tibia is dikwels moeilik om te visualiseer onder fluoroskopie wanneer die lengte van die tibia die lengte van die driepoot oorskry waardeur fluoroskopie kan gaan).
Die voordeel van die semi-verlengde knieposisie tibiale intramedullêre spykertegniek vir die behandeling van mid-tibiale diafise en distale tibiale frakture lê in die eenvoud van herposisionering en gemak van fluoroskopie.Hierdie benadering maak voorsiening vir uitstekende ondersteuning van die volle lengte van die tibia en maklike sagittale vermindering van die fraktuur sonder die behoefte aan manipulasie (Figure 1, 2).Dit skakel die behoefte uit vir 'n opgeleide assistent om te help met die intramedullêre spykertegniek.
Figuur 1: Tipiese posisie vir die intramedullêre spykertegniek vir die infrapatellêre benadering: die knie is in 'n gebuigde posisie op 'n fluoroskopies deurdringbare driepoot.Hierdie posisie kan egter swak belyning van die fraktuurblok vererger en vereis bykomende reduksietegnieke vir breukvermindering.
Figuur 2: Daarteenoor vergemaklik die verlengde knieposisie op die skuimhelling breukblokbelyning en daaropvolgende manipulasie.
Chirurgiese tegnieke
Tafel / Posisie Die pasiënt lê in die rugliggende posisie op 'n fluoroskopiese bed.Onderste ledemaat traksie kan uitgevoer word, maar is nie nodig nie. Die Vaskulêre tafel is goed geskik vir suprapatellêre benadering tibiale intramedullêre spyker, maar is nie nodig nie.Die meeste beddings of fluoroskopiese beddens word egter nie aanbeveel nie aangesien hulle nie geskik is vir suprapatellêre benadering tibiale intramedullêre spyker nie.
Om die ipsilaterale bobeen te vul, help om die onderste ledemaat in 'n ekstern geroteerde posisie te hou.'n Steriele skuimhelling word dan gebruik om die aangetaste ledemaat bo die kontralaterale kant te lig vir posterolaterale fluoroskopie, en 'n gebuigde heup- en knieposisie help ook om die pen en intramedullêre spykerplasing te lei.Die optimale kniebuigingshoek word steeds bespreek, met Beltran et al.wat 'n 10° kniebuiging voorstel en Kubiak wat 'n 30° kniebuiging voorstel.Die meeste geleerdes stem saam dat kniebuigingshoeke binne hierdie reekse aanvaarbaar is.
Eastman et al.het gevind dat namate die knie-fleksiehoek geleidelik van 10° tot 50° verhoog is, die effek van die femorale klou op perkutane penetrasie van die instrument verminder is.Daarom sal 'n groter kniebuigingshoek help om die korrekte intramedullêre spykerintreeposisie te kies en hoekdeformiteite in die sagittale vlak reg te stel.
Fluoroskopie
Die C-armmasjien moet aan die teenoorgestelde kant van die tafel van die aangetaste ledemaat geplaas word, en as die chirurg aan die kant van die aangetaste knie staan, moet die monitor aan die kop van die C-armmasjien en naby .Dit stel die chirurg en radioloog in staat om die monitor maklik waar te neem, behalwe wanneer 'n distale ineensluitende spyker ingesit moet word.Alhoewel dit nie verpligtend is nie, beveel die skrywers aan dat die C-arm na dieselfde kant en die chirurg na die teenoorgestelde kant geskuif word wanneer 'n mediale ineensluitskroef aangedryf moet word.Alternatiewelik moet die C-armmasjien op die geaffekteerde kant geplaas word terwyl die chirurg die prosedure aan die kontralaterale kant uitvoer (Figuur 3).Dit is die metode wat die meeste deur die skrywers gebruik word, want dit vermy die behoefte vir die chirurg om van die mediale kant na die laterale kant te skuif wanneer die distale sluitspyker gedryf word.
Figuur 3: Die chirurg staan aan die teenoorgestelde kant van die aangetaste tibia sodat die mediale ineensluitskroef maklik aangedryf kan word.Die skerm is oorkant die chirurg geleë, aan die kop van die C-arm.
Alle anteroposterior en mediaal-laterale fluoroskopiese aansigte word verkry sonder om die aangetaste ledemaat te beweeg.Dit vermy verplasing van die breukplek wat teruggestel is voordat die breuk heeltemal vasgemaak is.Daarbenewens kan beelde van die volle lengte van die tibia verkry word sonder om die C-arm te kantel deur die metode hierbo beskryf.
Velinsnyding Beide beperkte en behoorlik verlengde insnydings is geskik.Die perkutane suprapatellêre benadering vir intramedullêre spyker is gebaseer op die gebruik van 'n 3-cm insnyding om die spyker in te dryf.Die meeste van hierdie chirurgiese insnydings is longitudinaal, maar hulle kan ook dwars wees, soos aanbeveel deur dr. Morandi, en die verlengde insnyding wat deur dr. Tornetta en ander gebruik word, word aangedui by pasiënte met gekombineerde patellêre subluksasie, wat 'n oorwegend mediale of laterale parapatella het. benadering.Figuur 4 toon die verskillende insnydings.
Figuur 4: Illustrasie van verskillende chirurgiese insnydingsbenaderings.1- Suprapatellêre transpatellêre ligamentbenadering;2- Parapatellêre ligament benadering;3- Mediale beperkte insnyding parapatellêre ligament benadering;4- Mediale verlengde insnyding parapatellêre ligament benadering;5- Laterale parapatellêre ligament benadering.Die diep blootstelling van die parapatellêre ligamentbenadering kan óf deur die gewrig óf buite die gewrigsbursa wees.
Diep blootstelling
Die perkutane suprapatellêre benadering word hoofsaaklik uitgevoer deur die quadriceps tendon longitudinaal te skei totdat die gaping die deurgang van instrumente soos intramedullêre naels kan akkommodeer.Die parapatellêre ligamentbenadering, wat langs die quadriceps-spier gaan, kan ook vir die tibiale intramedullêre spykertegniek aangedui word.'n Stomp trokarnaald en kanule word versigtig deur die patellofemorale gewrig gevoer, 'n prosedure wat hoofsaaklik die anterior-superior ingangspunt van die tibiale intramedullêre spyker deur middel van die femorale trokar lei.Sodra die trokar korrek geposisioneer is, moet dit vasgemaak word om skade aan die gewrigskraakbeen van die knie te voorkom.
'n Groot transligamenteuse insnydingsbenadering kan gebruik word in samewerking met 'n hiperekstensie parapatellêre velinsnyding, met óf 'n mediale óf laterale benadering.Alhoewel sommige chirurge nie die bursa intraoperatief ongeskonde bewaar nie, het Kubiak et al.glo dat die bursa ongeskonde bewaar moet word en ekstra-artikulêre strukture moet voldoende blootgestel word.Teoreties bied dit uitstekende beskerming van die kniegewrig en voorkom skade soos knieinfeksie.
Die benadering wat hierbo beskryf word, sluit ook 'n hemi-dislokasie van die patella in, wat die kontakdruk op die artikulêre oppervlaktes tot 'n mate verminder.Wanneer dit moeilik is om patellofemorale gewrigassessering uit te voer met 'n klein gewrigsholte en 'n aansienlik beperkte knieverlengingstoestel, beveel die skrywers aan dat die patella semi-ontwrig kan word deur ligamentskeiding.Die mediaan dwarssnit, aan die ander kant, vermy skade aan die ondersteunende ligamente, maar dit is moeilik om 'n suksesvolle kniebesering te herstel.
Die SPN-naaldtoegangspunt is dieselfde as dié van die infrapatellêre benadering.Anterior en laterale fluoroskopie tydens naaldinsteek verseker dat die naaldinsteekpunt korrek is.Die chirurg moet verseker dat die geleidenaald nie te ver posterior in die proksimale tibia ingedryf word nie.As dit te diep posterior gedryf word, moet dit met behulp van 'n blokkerende spyker onder posterior koronale fluoroskopie herposisioneer word.Daarbenewens het Eastman et al.glo dat die boor van die ingangspen in 'n uitgesproke gebuigde knieposisie help met die daaropvolgende fraktuurherposisionering in die hiperuitgestrekte posisie.
Reduksie gereedskap
Praktiese gereedskap vir reduksie sluit in puntreduksie-tang van verskillende groottes, femorale opheffings, eksterne fiksasie-toestelle en interne fikseerders vir fiksasie van klein fraktuurfragmente met 'n enkele kortikale plaat.Blokkeernaels kan ook vir die bogenoemde reduksieproses gebruik word.Reduksiehamers word gebruik om sagittale angulasie en transversale verplasingsdeformiteite reg te stel.
Inplantings
Baie vervaardigers van ortopediese interne fikseerders het geinstrumenteerde gebruikstelsels ontwikkel om die standaardplasing van tibiale intramedullêre naels te lei.Dit sluit 'n verlengde posisioneringsarm, 'n geleide penlengte-meettoestel en 'n medullêre uitbreiding in.Dit is baie belangrik dat die trokar en stomp trokarpenne die intramedullêre spykertoegang goed beskerm.Die chirurg moet die posisie van die kanule herbevestig sodat besering aan die patellofemorale gewrig of periartikulêre strukture as gevolg van te nabyheid aan die dryftoestel nie plaasvind nie.
Sluitskroewe
Die chirurg moet verseker dat 'n voldoende aantal sluitskroewe ingesit word om bevredigende reduksie te handhaaf.Bevestiging van klein fraktuurfragmente (proksimale of distaal) word bewerkstellig met 3 of meer sluitskroewe tussen aangrensende fraktuurfragmente, of met vastehoekskroewe alleen.Die suprapatellêre benadering tot die tibiale intramedullêre spykertegniek is soortgelyk aan die infrapatellêre benadering in terme van skroefdraaitegniek.Sluitskroewe word meer akkuraat aangedryf onder fluoroskopie.
Wondsluiting
Suiging met 'n geskikte buitenste omhulsel tydens dilatasie verwyder vrye beenfragmente.Alle wonde moet deeglik besproei word, veral die kniechirurgiese plek.Die quadriceps-tendon of ligamentlaag en die hechting op die plek van die breuk word dan toegemaak, gevolg deur die sluiting van die dermis en vel.
Verwydering van die intramedullêre spyker
Of 'n tibiale intramedullêre spyker wat deur 'n suprapatellêre benadering gedryf word deur 'n ander chirurgiese benadering verwyder kan word, bly kontroversieel.Die mees algemene benadering is die transartikulêre suprapatellêre benadering vir intramedullêre spykerverwydering.Hierdie tegniek ontbloot die spyker deur deur die suprapatellêre intramedullêre spykerkanaal te boor met 'n 5,5 mm hol boor.Die spykerverwyderingsgereedskap word dan deur die kanaal gedryf, maar hierdie maneuver kan moeilik wees.Die parapatellêre en infrapatellêre benaderings is alternatiewe metodes om intramedullêre naels te verwyder.
Risiko's Die chirurgiese risiko's van die suprapatellêre benadering tot die tibiale intramedullêre spykertegniek is mediese besering aan die patella en femorale talus kraakbeen, mediese besering aan ander intra-artikulêre strukture, gewrigsinfeksie en intra-artikulêre puin.Daar is egter 'n gebrek aan ooreenstemmende kliniese gevalleverslae.Pasiënte met chondromalacia sal meer geneig wees tot medies-geïnduseerde kraakbeenbeserings.Mediese skade aan patellêre en femorale artikulêre oppervlakstrukture is 'n groot bekommernis vir chirurge wat hierdie chirurgiese benadering gebruik, veral die transartikulêre benadering.
Tot op hede is daar geen statistiese kliniese bewyse oor die voordele en nadele van die semi-extensie tibiale intramedullêre spyker tegniek nie.
Postyd: 23 Oktober 2023
